Диссеминированный процесс в легких

Диссеминированный туберкулез

Диссеминированный туберкулез — клиническая форма, которая объединяет специфические процессы в следствии распространения МБТ по большей части гематогенными и лимфогенными дорогами, с чем связано многообразие патоморфологических, клинических и рентгенологических проявлений.

Заболевание часто протекает с развитием очагов диссеминации не только в легких, но и в других органах (слово диссеминация (disseminatio) переводится с латинского языка как рассеивать, распространять). Распространение МБТ бронхогенным методом в легких имеет место при развитии каверн в легких и независимого значения не имеет.

Диссеминированный туберкулез в структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания видится в 8—15% случаев.

Патогенез и патоморфология. Диссеминированный туберкулез может протекать как независимая форма либо быть осложнением каждый формы туберкулеза первичного либо вторичного генеза. В таких случаях процесс распространяется всеми вероятными дорогами — гематогенно, лимфогенно и бронхогенно.

Для развития диссеминированного туберкулеза должны иметь место по крайней мере три условия:

  1. наличие в организме деятельно текущего туберкулеза либо остаточ ных трансформаций по окончании ранее перенесенного туберкулеза;
  2. микобактериемия, т. е. выход в кровь МБТ из какого-либо выше перечисленного эндогенного источника;
  3. иммунологическая недостаточность и специфическое сенсибилизированное состояние сосудов и легочной ткани, содействующие выходу МБТ из кровеносного русла и происхождению фиксации их в легких.

Развитие диссеминированного туберкулеза связано в первую очередь с наличием микобактериемии и чаще появляется при первичном туберкулезе в период рассеивания МБТ в организме.

При вторичных формах заболевания МБТ попадают в кровь из не хватает заживших либо обострившихся очагов в легких, лимфатических узлах, костях, почках и других органах.

При обострении таких очагов в окружающей их ткани сначала образуются лимфангит, лимфоидная инфильтрация и наступает лимфостаз. Наряду с этим поражается адвентиция расположенного вблизи кровеносного сосуда, в большинстве случаев небольших ветвей легочной вены либо артерии. По мере прогрессирования процесса образуется эндофлебит либо эндартериит.

Происхождению микобактериемиисодействуют гиперсенсибилизация организма на почве бактериальной либо вирусной инфекции (хронические очаги неспецифической инфекции, СПИД, корь, грипп), пьянство, наркомания, аллергические и иммунные расстройства, авитаминоз, нарушение белкового и других видов обмена.

Гиперсенсибилизации и образованию диссеминированного туберкулеза легких помогает кроме этого экзогенная специфическая суперинфекция при долгом и массивном контакте с бактериовыделителями. В этих обстоятельствах диссеминированный туберкулез видится вдвое чаще.

Особенную патогенетическую роль в развитии диссеминированного туберкулеза имеет иммунодефицитное общее состояние здоровья и нарушение фагоцитарной функции макрофагов. Макрофаги разрушаются в зоне специфического воспаления в легких.

Это приводит к выделению ферментов лизосом, простагландинов и ФНО-а в окружающую ткань, что в значительной мере выяснят темперамент и выраженность специфического воспаления, ведет к увеличению проницаемости сосудистой стены и формирует условия для диссеминации МБТ в разные органы и системы.

На фоне выраженного иммунодефицита МБТ имеют повышенную вирулентность, специфически сенсибилизируют стены сосудов и легочную ткань.

Значительное значение имеют эндокринные нарушения, каковые развиваются в связи с физиологическими факторами (на протяжении беременности, по окончании родов, при старении) либо патологическими состояниями (при поражении гипофиза, симпатико-адреналовой системы и др.).

При диссеминированном туберкулезе трансформации, в большинстве случаев, появляются в обоих легких и симметричен . Они характеризуются наличием во всех отделах легких множественных очагов. В морфологическом замысле различают генерализованные процессы, острый, подострый и хронический диссеминированный туберкулез.

При генерализованных процессах морфологическая картина характеризуется системным поражением кровеносных и лимфатических сосудов и формированием фактически во всех органах разнокалиберных очагов казеозного некроза, каковые находятся в тканях без каких-либо перифокальных клеточных реакций, что говорит о наличии выраженных явлений иммунодефицита.

Со своей стороны это приводит к формированию синдрома специфической системной воспалительной реакции (SIRS) либо туберкулезному сепсису.

В острых случаях диссеминированного туберкулеза очаги в легких имеют однообразную степень развития. Они являются или очаги казеозного некроза, окруженные территорией специфического воспаления с характерной для туберкулеза гистологической картиной, или небольшие участки инфильтративного характера с некрозом в центре.

Характерный для туберкулеза клеточный состав включает огромные многоядерные клетки обоих типов: клетки Пирогова-Лангханса и клетки рассасывания инородных тел.

Повышение количества полиморфноядерных лейкоцитов в территориях воспаления ведет к расплавлению казеозных масс и их распаду. В следствии в очагах диссеминации смогут появляться полости, размеры которых и состояние стенок зависят от тяжести заболевания.

В зависимости от размеров очагов выделяют острый милиарный и острый крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких.

При милиарном туберкулезе на разрезе в легких выявляются небольшие однотипные холмики и легкое как бы посыпано просом(milaе — просо), от внешнего вида которых и случилось наименование данной формы. Вследствие этого милиарный туберкулез относят к острому мелкоочаговому диссеминированному туберкулезу.

Макроскопически в легких выявляют множественные небольшие желтовато-серые холмики, не склонные к слиянию, расположенные симметрично в обоих легких раздельно либо небольшими комплексами из 2—3 бугорков.

Холмики складываются из эпителиоидных клеток, мононуклеаров, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и единичных клеток Пирогова-Лангханса. В центре бугорков значительно чаще отмечается казеозный некроз.

Милиарный туберкулез легких характеризуется поражением капилляров и небольших вен, в то время, когда в межальвеолярных перегородках, реже в альвеолах, образуются по большей части продуктивные (реже экссудативные) холмики по ходу сосудов.

Наряду с этим в легких развиваются острые микроциркуляторные, дистрофические трансформации и острая эмфизема. Легкие при милиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но время от времени процесс может локализоваться лишь в верхних долях.

При милиарном туберкулезе, в большинстве случаев, поражаются одновременно лимфатические сосуды легких. Сначала в них образуются холмики, а при затихании воспалительного процесса начинается хронический фиброзный лимфангит.

Рентгенологическая картина дополняется образованием плевральных наложений чаще в верхних отделах, а время от времени и по всей поверхности легких, а также в междолевых и парамедиастинальных пространствах.

Милиарный легочный процесс часто сопровождается поражением других органов. При лечении отмечается благоприятное течение процесса, в то время, когда холмики подвергаются уплотнению, рассасыванию и
рубцеванию. В случаях прогрессирования начинается генерализация процесса с развитием специфического поражения ЦНС.

Острый крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких начинается при слиянии экссудативно-казеозных очагов с формированием очагов лобулярной пневмонии, а при их творожистом некрозе — лобулярной казеозной пневмонии. В этих обстоятельствах поражаются главным образом междольковые вены, реже — ветви легочной артерии в местах их разветвления.

Начинается некробиоз стенок сосудов и пропитывание кровью межуточной ткани, реже паренхимы легкого. При проникновении МБТ образуются большие туберкулезные очаги, имеющие однотипный темперамент, располагающиеся симметрично, в основном субплеврально в верхних долях.

При прогрессировании очаговых поражений в следствии творожистого распада и гнойного расплавления некротических масс формируются каверны, располагающиеся асимметрично, что придает легким сотовое строение.

В происхождении таких каверн известную роль играется повреждение кровеносных сосудов в следствии тромбоза и облитерации. С образованием каверн раскрывается путь для бронхогенного распространения МБТ.

Подострый диссеминированный туберкулез легких характеризуется вовлечением в процесс более больших сосудов. Очаги наряду с этим варианте течения диссеминированного туберкулеза имеют средние и громадные размеры, тканевая реакция чаще экссудативно-продуктивная с разным видом прогрессирования и заживления.

Наряду с этим свойственны очаги больших размеров, находящиеся в различной стадии развития, выражен периваскулярный и перибронхиальный склероз, очаговый и диффузный склероз в плеврокортикальной и прикорневой территориях.

Вероятно образование деструкции легочной ткани с формированием характерных для подострых форм диссеминированного туберкулеза так называемых штампованных каверн. Такие каверны имеют тонкие стены, в них казеознонекротический слой выражен очень слабо, около практически нет воспалительного вала, фиброз не выражен.

Хронический диссеминированный туберкулез начинается в следствии многократно повторяющихся волн микобактериемии, что ведет к появлению все новых и новых очагов в легких. Наряду с этим
течении заболевания состояние очагов диссеминации отличается различной степенью давности.

Очаги за счет различного времени образования различаются по размеру (милиарные, небольшие, средние, большие) и морфологической структуре.

Видятся эпителиоидноклеточные гранулемы с показателями фиброзирования в виде образования капсул либо полного рубцевания, а на их фоне — очаги с острым распадом и образованием полостей, и более ветхие полостные образования.

Все это говорит о том, что процесс протекает во времени с периодами обострения и затихания. В периоды обострения очаги смогут возрастать не только в количестве, но и в размерах, методом распространения воспалительных трансформаций по периметру. На всем протяжении легочной ткани имеются показатели эмфиземы.

Формируется диффузный сетчатый пневмосклероз, значительно уменьшается количество верхних отделов легких за счет фиброзных и цирротических трансформаций, происходит передислокация бронхососудистого пучка; довольно часто имеются плевральные трансформации.

При хроническом диссеминированном туберкулезе через определенный временной отрезок формируется правожелудочковая гипертрофия миокарда (легочное сердце).

При всех формах диссеминированного туберкулеза вероятно обсеменение МБТ других органов и тканей (оболочек мозга и серозные оболочки, кости и органы мочеполовой системы, кишечник и др.).

Клиническая картина. Выделяют следующие типы течения диссеминированного туберкулеза легких:

  • острейший туберкулезный сепсис;
  • острый милиарный и крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких;
  • подострый диссеминированный туберкулез легких;
  • хронический диссеминированный туберкулез легких.

Острейший туберкулезный сепсис проявляется стремительным и выраженным развитием синдрома интоксикации с явлениями инфекционно-токсического шока, связанного с микобактериальным сепсисом.

Заболевание протекает весьма остро с гиперпиретической (температура тела от 41 °С и выше) лихорадкой, профузными потами, выраженной адинамией, сердечной недостаточностью, одышкой и в сжатые сроки (1 — 1,5 мес) заканчивается летальным финалом. Подобное течение туберкулеза характерно для больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при содержании CD4+ — лимфоцитов менее 200-100 в 1 мм3.

Острый милиарный и крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких в большинстве случаев начинается под маской острого инфекционного заболевания либо внебольничной пневмонии и проявляется выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания.

Больные сначала жалуются на общее недомогание, ухудшение сна и аппетита, диспепсические расстройства, головную боль, субфебрильную температуру. При анализе истории жизни имеет значение долгий контакт с туберкулезными больными, тяжелые психические и физические травмы, сопутствующие заболевания из группы риска, плеврит, беременность и послеродовый период.

Клинически выделяют три варианта течения острого диссеминированного туберкулеза по преобладанию тех либо иных признаков:

  • легочная форма: преобладают симптомы острого воспалительного бронхолегочного заболевания, дыхательной недостаточности и выраженной интоксикации;
  • тифоидная форма: преобладают симптомы острого инфекционного заболевания и выраженной интоксикации;
  • менингиальная форма: преобладают менингиальные симптомы в связи распространением туберкулезного воспаления на мозговые оболочки и выраженная интоксикация.

Это деление достаточно условно, поскольку при всех вариантах имеются выраженные грудные проявления заболевания, симптомы интоксикации и явления дыхательной недостаточности.

При осмотре больного — состояние тяжелое либо сверхтяжелое с явлениями инфекционно-токсического шока. Кожа бледная, цианотичная.

Кашель у таких больных в начале заболевания большей частью сухой, надсадный либо с выделением маленького количества слизистой оболочке мокроты, в которой редко обнаруживаются МБТ. При обследовании легких определяются тимпанит, твёрдое дыхание, маленькое количество сухих и мелкопузырчатых мокрых хрипов, незначительное притупление перкуторного звука и ласковая крепитация в межлопаточном пространстве.

В течение 1—2 нед состояние больных ухудшается, увеличиваются симптомы интоксикации: температура тела увеличивается до 39—40 °С, появляются ночные поты, увеличиваются слабость, адинамия, тахикардия, акроцианоз, время от времени появляется желтушное окрашивание кожных покровов.

Кашель делается мокрым с выделением слизисто-гнойной мокроты, вероятно кровохарканье, начинается одышка; в легких разнокалиберные мокрые хрипы; в мокроте довольно часто выявляют МБТ.

В оболочках и веществе мозга при наступлении диссеминации развиваются показатели менингита и менингоэнцефалита, появляется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. В таких случаях нужно провести люмбальную пункцию и изучить СМЖ.

При прогрессировании процесса он принимает генерализованный темперамент: поражаются не только легкие, но и серозные оболочки, печень, селезенка, кишечник и другие внутренние органы. В аналогичных случаях больные с нераспознанным вовремя диссеминированным туберкулезом и при поздно назначенном специфическом лечении быстро погибают при явлениях тяжелой интоксикации, гипоксемии и гипоксии.

Гематологические сдвиги в начале заболевания характеризуются лейкоцитозом до 15—18 • 109/л, который по мере прогрессирования сменяется лейкопенией до 4—5 • 109/л и тромбоцитопенией до 90—100 * 109/л.

В один момент наблюдаются эозинопения, лимфопения, полный и относительный нейтрофилез со сдвигом влево, но без токсической зернистости цитоплазмы, СОЭ резко увеличена до 40—50 мм/ч. В моче определяются время от времени белок, микрогематурия, положительная диазореакция.

В последнее время острый диссеминированный туберкулез чаще всего видится у Больных СПИДом больных, что определяет весьма высокую частоту летальных финалов.

Рентгенологическая картина. При милиарном туберкулезе рентгенологическая картина в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, а после этого возникновением мелкопетлистой сетки благодаря воспалительного уплотнения интерстициальной ткани.

На этом фоне определяются множественные, округлой формы, хорошо отграниченные и расположенные в виде цепочек очаги размером 1—2 мм в диаметре, симметрично расположенные в верхних и средних отделах легких либо, чаще, по всем легочным полям.

Интенсивность очагов малая либо средняя, они не сливаются между собой и расположены симметрично, гуще в средних и нижних отделах легких. Данный феномен разъясняется неодинаковой в разных отделах легких суммацией теней на рентгенограмме.

Сосудистый рисунок не хорошо виден. Корни легких при диссеминированном туберкулезе смогут быть расширены, неструктурны и обрублены, так как не видны сосуды, отходящие от них.

Характерная рентгенологическая картина может появиться не в один момент с клиническими проявлениями, а через 1—2 нед, что связано с разрешающими возможностями рентгенографии. Вследствие этого рекомендуется повторное рентгенологическое изучение через 2 нед в случае неясного диагноза.

В этих обстоятельствах КТ большого разрешения позволяет установить факт наличия диссеминации на более ранних этапах болезни, в то время, когда выраженные трансформации на обзорной рентгенограмме еще отсутствуют.

При крупноочаговых процессах в легких определяют лобулярные очаги неправильной формы, без резких очертаний, диаметром до 5—10 мм. В таких случаях тяжело различить сетчатый рисунок воспалительных трансформаций интерстициальной базы легкого.

Очаги смогут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Время от времени такую картину именуют снежная буря , так как на рентгенограмме очаги выглядят как хлопья снега. При расплавлении казеозных участков образуются пневмониогенные полости распада самой разной величины.

Подострый диссеминированный туберкулез легких характеризуется многообразием клинических проявлений. У одних больных он начинается под видом острого инфекционного заболевания, у других — гриппа, затянувшегося бронхита; в отдельных случаях отмечается кровохарканье.

Клиническая картина имеет различную степень выраженности и различное сочетание признаков туберкулезного воспаления. Состояние больных наряду с этим варианте диссеминированного туберкулеза довольно часто ближе к удовлетворительному. Начало заболевания в большинстве случаев постепенное и малосимптомное.

Довольно часто больные выявляются при плановых флюорографических обследованиях. Больной возможно распознан кроме этого при обращении к докторам узких профессий в связи с туберкулезным поражением разных органов, к примеру к отоларингологу, в связи с осиплостью голоса либо афонией.

Интоксикационный синдром выражен умеренно. Увеличение температуры тела до субфебрильных цифр в большинстве случаев отмечается вечером либо по окончании физической либо эмоциональной нагрузки.

При физическом изучении характерно укорочение перкуторного звука, твёрдое дыхание в верхних отделах, мокрые локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще в межлопаточном пространстве.

Диссеминированный процесс в легких

В мокроте, в большинстве случаев, выявляются МБТ, что есть доказательством туберкулезной природы трансформаций в легких. В анализе крови отмечается невыраженный лейкоцитоз, довольно часто лимфопения, повышение СОЭ. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л в большинстве случаев положительная, возможно и гиперергической.

При бронхологическом изучении вероятно выявление туберкулеза бронхов в активной фазе либо следов ранее перенесенного туберкулеза бронхов, что есть подтверждением туберкулезной природы диссеминации.

Также, при бронхоскопии возможно взят патологический материал (мокрота, БАЛ-жидкость, биоптаты) для микробиологического и гистологического изучения.

Подострый диссеминированный туберкулез при затихании процесса и неполном рассасывании очагов может переходить в хронический.

Рентгенологическая картина. Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется наличием разнокалиберных очаговых теней в верхних и средних отделах либо по всем легочным полям, но с обязательным и преимущественным поражением верхних отделов.

Очаги неодинаковы по размерам — от небольших до больших неправильной округлой формы, находятся раздельно либо конгломератами; смогут быть полиморфными за счет разной давности образования. Более характерно цепочкообразное размещение очагов, что связано с продольной проекцией небольших кровеносных сосудов.

Очаги округлой формы, различной интенсивности, их контуры смогут быть четкими либо размытыми. Они смогут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Характерно образование полостей распада в верхних отделах.

Полости смогут иметь вид штампованных каверн, четко отделенных от окружающей ткани, с узкими стенками. Каверны смогут быть одиночные и множественные. Довольно часто видится симметричное краевое размещение штампованных каверн — так именуемые очковые каверны. При расплавлении казеозно-некротических участков образуются пневмониогенные полости распада.

Легочный рисунок возможно усилен за счет пневмосклероза, возможно смазан очаговыми тенями. В большинстве случаев имеются разные плевральные реакции за счет перенесенных ранее рецидивирующих плевритов.

Хронический диссеминированный туберкулез легких формируется при несвоевременном выявлении либо в связи отсутствием рационального лечения подострого светло синий туберкулеза. Чаще отмечается улиц, уже состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, но время от времени диагностируется у в первый раз распознанных больных.

Течение его долгое, волнообразное — с периодами обострений и ремиссий, с постепенным нарастанием клинической симптоматики.
К симптомам, характерным для хронического диссеминированного туберкулеза, относится интоксикация (слабость, постоянный субфебрилитет); со временем присоединяются симптомы дыхательной (одышка) и сердечной недостаточности (тахикардия). Смогут наблюдаться кровохарканье и кровотечение.

Характерна волнообразность течения заболевания: периоды ремиссии сменяются периодами обострений. При объективном обследовании больного довольно часто возможно видеть не сильный развитие подкожной клетчатки, маленькое уплощение грудной клетки с расширением в нижних отделах.

Диссеминированный процесс в легких

При перкуссии отмечается незначительное притупление легочного звука в верхних отделах и паравертебрально; при аускультации время от времени возможно услышать твёрдое дыхание, одиночные либо рассеянные мокрые мелкопузырчатые и сухие хрипы.

В анализе крови довольно часто отмечается нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ. У таких больных имеется постоянное массивное бактериовыделение. Реакция Манту 2 ТЕ ППД-Л слабоположительная.

При функциональных изучениях выявляется понижение ЖЕЛ.

На протяжении ремиссии больного смогут тревожить невыраженный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, утомляемость, периодический субфебрилитет. При обострении эти симптомы усиливаются,
довольно часто отмечается кровохарканье.

При физическом изучении смогут выявляться все симптомы поражения бронхолегочной системы в различных комбинациях и различной степени выраженности. Со временем присоединяются симптомы сердечной недостаточности.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием громадного количества полиморфных очаговых теней, расположенных на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка. На любом этапе болезни смогут образовываться каверны в одном либо обоих легких.

Симметричность патологических теней выражена намного меньше, чем при других вариантах диссеминированного туберкулеза.

Свойственны уменьшение верхних отделов легких за счет выраженного фиброза, цирроза либо наличия полостных образований на вершинах легких, довольно часто асимметричных; в нижних отделах легких — показатели эмфиземы. Легочной рисунок обеднен и деформирован по типу ветвей плакучей ивы . Корни легких смещены вверх и деформированы, имеется смещение органов средостения. Изменяются форма и положение диафрагмы.

Диагностика диссеминированного туберкулеза проводится на базе комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследования больного.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л как правило не редкость отрицательной, что связано с выраженными явлениями вторичного иммунодефицита, характерного для данной категории больных.

В диагностике милиарного туберкулеза имеет значительное значение осмотр глазного дна, где кроме того в начальных проявлениях заболевания возможно заметить небольшие очаги специфического воспаления.

Дифференциальную диагностику диссеминированного туберкулеза легких значительно чаще выполняют с болезнями, дающими рентгенологическую картину диссеминированного процесса в легких, — аденоматозом, карциноматозом, лимфогранулематозом, очаговой пневмонией, саркоидозом, милиарным микозом легких, пневмокониозом, экзогенным аллергическим и идиопатическим альвеолитами.

Лечение выполняют в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима (стол № 11).

Химиотерапию у в первый раз распознанных больных в интенсивной фазе лечения выполняют четырьмя противотуберкулезными препаратами: изиниазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом, а в фазе продолжения лечения — двумя препаратами.

Диссеминированный процесс в легких

Это комбинации — изониазид и рифампицин либо изониазид и этамбутол (I обычный режим химиотерапии). В случаях хронического течения заболевания и при выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ назначают IV режим химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами.

При остром диссеминированном туберкулезе продемонстрировано кроме этого включение в схему лечения кортикостероидов и иммуномодуляторов. Значительно чаще используют курс преднизолона по 15-20 мг/сут в течение 6—8 нед в сочетании с Т-активином либо лейкинфероном.

При вовремя начатой и верно проведенной комплексной терапии прогноз острых форм диссеминированного туберкулеза большей частью благоприятный.

В вызывающих большие сомнения случаях, в то время, когда диагноз милиарный туберкулез нереально исключить из дифференциального ряда, продемонстрировано назначение противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) exjvantibus с последующей оценкой клинико-рентгенологической динамики процесса в легких.

Похожие сообщения: