Фибрилляция предсердий причины

Фибрилляция предсердий обусловлена множественными волнами хаотического риентри в предсердиях.

Однако во многих случаях играет роль запускающий эктопический фокусный очаг в венозных структурах, смежных с предсердиями, каковые важны за происхождение и, быть может, поддержание фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий предсердия не уменьшаются, АВ-соединение бомбардируется множеством электрических импульсов, проведение которых обусловливает нерегулярный желудочковый ритм, который, в большинстве случаев, находится в диапазоне тахикардии.

Лица мужского пола и лица белой расы чаще страдают фибрилляцией предсердий если сравнивать с дамами и лицами тёмной расы. Фибрилляция предсердий в большинстве случаев появляется у больных с сердечной патологией.

Самая популярная клинически проявляющаяся аритмия, видится у 1% населения.

Характеризуется стремительной и дезорганизованной активностью предсердий, что в большинстве случаев ведет к стремительному и неправильному желудочковому ритму.

ФП возможно пароксизмальной (синусовый ритм спонтанно восстанавливается), персистирующей либо постоянной.

Осложнения

Риск инсульта выше у больных с ревматической патологией клапанов сердца, гипертиреозом, систолической дисфункцией ЛЖ, либо предшествующими тромбоэмболическими событиями.

Фибрилляция предсердий причины

Фибрилляция предсердий кроме этого может снижать сердечный выброс; отсутствие сокращения предсердий может снижать сердечный выброс при нормосистолии приблизительно на 10%. Такое понижение в большинстве случаев хорошо переносится, не считая случаев с увеличением частоты сокращений желудочков, в то время, когда ритм делается через чур нередким (к примеру, 140 уд/мин) либо в то время, когда у больных исходно имеется пограничный либо сниженный сердечный выброс. В таких случаях может развиться сердечная недостаточность.

Обстоятельства фибрилляции предсердий

Артериальная гипертензия, поражение митрального клапана, кардиомиопатии (ишемическая, дилатационная либо гипертрофическая), острая зараза, тиреотоксикоз, последствия операции, изолированная ФП.

Фибрилляция предсердий причины

Наиболее распространенными обстоятельствами являются: гипертензия, ишемическая и неишемическая кардиомиопатия, митральная либо трикуспидальная патология, гипертиреоз, злоупотребление алкоголем. ФП без установленной обстоятельства у больных 60 лет называется изолированной фибрилляция предсердий.

Классификация фибрилляции предсердий

Острая фибрилляция предсердий — это новый эпизод ФП длительностью 48 ч.

Пароксизмальная ФП. Повторяющаяся ФП, которая в большинстве случаев продолжается 48 ч и самостоятельно купируется с восстановлением синусового ритма.

Постоянная фибрилляция предсердий. Чем продолжительнее существует ФП, кардиоверсия менее действенна благодаря ремоделирования предсердий (трансформации элекрофизиологии предсердий, вызванные стремительным предсердным ритмом, каковые по большей части связаны с укорочением рефрактерное предсердий и смогут кроме этого включать повышение пространственной дисперсии предсердной рефрактерное, замедленную скорость проведения в предсердии либо все трансформации совместно).

Фибрилляция предсердий причины

Симптомы и показатели фибрилляции предсердий

Широкий спектр. Симптомы смогут отсутствовать либо проявляться сильным сердцебиением, болью в груди, одышкой, предобморочным состоянием, обмороком либо альвеолярным отеком легких.

Симптомы связаны с стремительным неритмичным сокращением желудочков.

ФП часто бессимптомна, но у большинства больных появляются перебои либо симптомы сердечной недостаточности, особенно, в то время, когда частота сокращений желудочков довольно большая. Кроме этого симптомы смогут быть по типу острого инсульта либо повреждения других органов благодаря системных эмболий.

Пульс нерегулярный с утратой ?-волн югулярного венозного пульса. Недостаток пульса (ЧСС на уровне верхушечного толчка выше, чем ЧСС, пальпируемая на запястье) может иметь место по причине того, что при высокой частоте ударный количество ЛЖ периодически не может отражаться в виде пульсовой волны давления на периферии.

Диагностика фибрилляции предсердий

  • ЭКГ.
  • Эхокардиография. я Тиреоидный статус.

Диагноз ставится на основании ЭКГ и включает отсутствие Р-зубцов, наличие /- (фибрилляторных) волн между комплексами QRS (нерегулярными во времени и по морфологии; колебания с частотой 300 уд/мин не всегда заметны во всех отведениях ЭКГ), нерегулярные RR-промежутки.

Эхокардиография и тиреоидный статус занимают важное место в первичном обследовании. Эхокардиография используется для оценки изменений структуры сердца (трансформации движения стенок ЛЖ, предполагающее наличие ишемии, патология клапанов, кардиомиопатия) и для определения дополнительного риска тромбо-мболических осложнений (замедление кровотока в предсердиях либо тромб, бляшки в аорте). Предсердные тромбы чаще образуются в ушках предсердий, каковые наилучшим образом видны при чреспищеводной эхокардиографии.

Лечение фибрилляции предсердий

  • Контроль частоты при помощи препаратов либо радиочастотная абляция АВ-узла.
  • В некоторых случаях: контроль ритма при помощи кардиоверсии, препаратов либо абляция субстрата ФП.
  • Профилактика тромбоэмболий.

При подозрении на патологию, лежащую в базе происхождения фибрилляции предсердий, возможно нужна госпитализация больных с в первый раз появившейся ФП; но больные с повторяющимися эпизодами аритмии не требуют госпитализации , пока другие симптомы не поменяют данную тактику. Когда обстоятельства ФП установлены, лечение фокусируется на контроле желудочковых сокращений, контроле ритма.

Для острых пароксизмов с стремительным ритмом используются в/в препараты для замедления АВ-проведения. Внимание: Препараты, замедляющие АВ-проведение, не нужно использовать у больных с WPW-синдромом, в то время, когда проведение идет по дополнительному пути (отражается в наличии широких комплексов ORS); данные препараты повышают частоту проведения через дополнительный путь, предрасполагая к вероятной фибрилляции желудочков. Бета-блокаторы (к примеру, метопролол, эсмолол) предпочтительны, в случае если предполагается избыток катехоламинов (к примеру, при болезнях щитовидной железы, в случаях провокации физической нагрузкой.

В случае симптоматических, очень сильно страдающих больных рекомендуется попытаться поддерживающую ритм терапию. В случае бессимптомных больных такие мероприятия, как контроль частоты и адекватная антикоагуляция, не уступают поддерживающей ритм терапии.

При перманентной фибрилляции предсердий с предстоящими факторами риска, и при кардиоверсии и поддержании ритма нужна антикоагуляция для уменьшения тромбоэмболических явлений.

Контроль ритма

Для острой конверсии ритма смогут быть использованы синхронизированная кардиоверсия либо медикаментозные препараты. До попытки кардиоверсии частота сокращений желудочков должна быть 120 уд/мин, и, в случае если продолжительность ФП 48 ч, больные должны получать пероральную антикоагулянтную терапию. Антикоагулянтная терапия должна быть в течение 3 нед до конверсии, в то время, когда это быть может, и не меньше 4 нед по окончании кардиоверсии. Альтернативой есть прямая антикоагулянтная терапия (гепарин) и чреспищеводная эхокардиография; в случае если нет внутрипредсердных сгустков кардиоверсия возможно проведена срочно с последующей 4-недельной антикоагулянтной терапией как указано выше.

Фибрилляция предсердий причины

Эффективность и поддержание синусового ритма по окончании процедуры улучшается с применением антиаритмических препаратов класса 1а, 1с либо III от 24 до 48 ч до процедуры. Кардиоверсия более действенна у больных с непродолжительной фибрилляцией предсердий, идиопатической формой ФП, либо ФП с обратимой обстоятельством; она менее действенна, в то время, когда левое предсердие увеличено (5 см), имеет место низкая скорость кровотока в ушке предсердия либо при известной структурной патологии сердца.

Препараты для восстановления синусового ритма включают 1а-класс (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), 1с и III класс. Эффективность данных препаратов около 50-60%, но побочные эффекты разны. Указанные выше препараты нельзя использовать пока контроль ЧСС ведется при помощи ?-блокаторов либо недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов. Эти купирующие препараты также будут использоваться для долгого поддержания синусового ритма (с либо без предшествующей кардиоверсии). Выбор зависит от переносимости больным. Помимо этого, при пароксизмальной ФП, которая появляется фактически лишь в покое в течение сна, в то время, когда повышен вагусный тонус, препараты с ваголитическим эффектом смогут быть особенно действенными. Фибрилляция предсердий, индуцируемая физической нагрузкой, возможно лучше предотвращена ?-блокаторами.

Для некоторых больных с симптомной пароксизмальной ФП, каковые смогут определять начало пароксизма по симптомам, кое-какие доктора советуют однократный прием нагрузочной дозы флекаинида либо пропафенона. Больные смогут носить при себе препарат и самостоятельно использовать, в то время, когда появляется сердцебиение (подход пилюля-в-карман). Опасностью для того чтобы подхода (оценивается в 1%) есть возможность преобразования ФП в трепетание предсердий с проведением 1:1 с частотой 200-240 уд/мин. Это потенциальное осложнение возможно уменьшено по частоте при совместном применении препаратов, подавляющих АВ проведение.

Процедуры абляции

Больным с неэффективной либо неосуществимой терапией для контроля ЧСС возможно проведена радиочастотная абляция АВ-узла для достижения полной АВ-блокады.

Процедура абляции с целью изоляции легочных вен от левого предсердия может предотвращать фибрилляцию предсердий без создания АВ-блокады. В сравнении с другими процедурами абляции, изоляция ЛВ имеет более низкую эффективность (60-80%) и более высокую частоту осложнений (1-5%). В дополнение, данная процедура чаще проводится у совершенных кандидатов — юные больные с устойчивой к медикаментозной терапии ФП без доказанной структурной патологии сердца.

Профилактика тромбоэмболий

Меры по предотвращению тромбоэмболий нужны в период проведения кардиоверсии и при долгом лечении ФП у многих больных.

Пероральные антикоагулянты (варфарин с титрацией по уровню MHO 2,0-5,0, прямые ингибиторы тромбина либо Ха-фактора) должны быть назначены за 3 нед до предполагаемой кардиоверсии изолированной фибрилляцией предсердий, продолжительность которой 48 ч, и сроком на 4 нед по окончании успешной кардиоверсии.

Аспирин менее действен если сравнивать с варфарином и используется у больных, у которых отсутствуют факторы риска тромбоэмболических осложнений либо у которых имеются противопоказания к приему пероральных антикоагулянтов. Ушко левого предсердия возможно лигировано хирургическим методом либо закрыто при помощи транскатетерных устройств у лиц с полными противопоказаниями к приему антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.

Антикоагуляция антагонистами витамина К

Подробная информация о антагонисте витамина К (АВК, кумарин)

  • Препараты: фенпрокумон (Marcumar 3 мг/табл.), варфарин (Coumadin 5 мг/табл.)
  • Замедленное наступление действия (в большинстве случаев через 48-72 часа), исходя из этого сначала время от времени перекрестная антикоагуляция гепарином
  • Пролонгированное воздействие: приблизительно до 7-14 дней по окончании отмены АВК
  • Контроль при помощи измерения MHO (INR): цель —МНО = 2,0-3,0
  • Вероятная схема подбора дозировки для Marcumar
    • сутки 1: 2-3 табл. сутки 2: 2 табл. на 3-й сутки определяют MHO и предстоящую дозировку рассчитывают, исходя из показателя MHO
  • Воздействие улучшается при приеме фенитоина, сульфонамида, сульфонилмочевины, тетрациклина, аллопуринола, парацетамола
  • Воздействие ослабляется при приеме барбитуратов, гризеофульвина, рифампицина, карбамазепина, витамина К (зеленые овощи, капуста различных сортов)

Внимание: разное время полураспада: Marcumar ок. 5-7 дней, варфарин ок. двух дней.

Фибрилляция предсердий причины

Неприятности антикоагуляции антагонистами витамина К

  • Повышенная склонность к кровотечениям: гематомы, желудочно-кишечные либо урогенитальные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния; частота тяжелых кровотечений минимум 1-3% в год
  • Узкое терапевтическое окно благодаря твёрдой взаимосвязи между действием и дозой, опасность явлений тромбоэмболии при недостаточной дозировке и кровотечений при передозировке
  • Непостоянное воздействие: перекрестное воздействие с пищевыми продуктами и лекарствами, нарушение резорбции в кишечнике (к примеру, при антибиотиками), вариабельное поступление витамина К с пищей, генетическая предрасположенность (к примеру, мутация цитохрома Р450)
  • Кумариновый некроз кожи и подкожно-жировой ткани
  • Выпадение волос (обратимое).

Антагонизация действия кумарина при кровотечениях

  • Угрожающие жизни кровотечения:
    • свежая плазма, концентрат протромбинового комплекса (воздействие наступает срочно):
    • 1 ME концентрата протромбинового комплекса/кг массы тела при желаемом повышении протромбинового времени на один процент (пример: повысить протромбиновое время на 30% у больного весом 70 кг = 70 х 30 = 2100 ME протромбинового концентрата)
    • Konakion (= витамин К): 1-2 ампулы внутривенно
  • Легкая кровоточивость: отменить АВК, по показаниям Konakion перорально (5-10 мг).

Внимание: воздействие препарата Konakion наступает с замедлением. Нормализация MHO происходит лишь через пара дней!

Для поддержания синусового ритма в распоряжении доктора имеются, в принципе, электрическая и медикаментозная кардиоверсии. В случае первого эпизода фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов возможно, на фоне терапии гепарином,попытаться первичную кардиоверсию. В случае если ФП продолжается уже более 48 часов (либо же в случае если продолжительность ФП малоизвестна) имеется две стратегии. Или перед кардиоверсией способом трансэзофагеальной эхокардиографии исключают сердечные тромбы, или в течение 20 дней выполняют действенную антикоагуляцию.

По окончании кардиоверсии антикоагуляцию продолжают еще минимум в течение 30 дней. При повышенном риске инсульта целесообразна перманентная антикоагуляция. В случае электрической кардиоверсии происходит синхронизированная с R-зубцом дефибрилляция при переднезадней позиции электродов. Применяемая в этом случае энергия при монофазном применении обязана выбираться в диапазоне от 50 до 200 Дж. По окончании кардиоверсии целесообразна медикаментозная профилактика повторений фибрилляции предсердий (отмечаются у 60-80% больных в первоначальный год по окончании кардиоверсии).

Терапевтической альтернативой есть катетерная абляция со степенью эффективности 60-70%. Еще один вариант терапии при непереносимости либо противопоказании кумарина — малоинвазивная изоляция предсердий от системного кровотока.

Медикаментозная конверсия фибрилляции предсердий может проводиться посредством флекаинида, пропафенона, солатола, амиодарона либо ибутилида. Ввиду вероятных проаритмических побочных действий при первом применении нужен непрерывный ЭКГ-мониторинг.