Классификация анемий у детей

Анемия — клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что ведет к формированию кислородного голодания тканей.

Принято считать анемией понижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л и количества эритроцитов ниже 4 х 10 12 /л у мужчин и соответственно ниже 120 г/л и 3,7 х 10 12 /л у дам.

Патогенетическая классификация анемий:

I. Анемии благодаря кровопотери (постгеморрагические).

II. Анемии благодаря нарушения образования эритроцитов и гемоглобина.

1. Железодефицитная анемия.

2. Мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК. (В12 — и фолиеводефицитные анемии)

3. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью (гипопластические).

Ш. Анемии благодаря усиленного кроворазрушения (гемолитические).

IV. Анемии смешанные.

Классификация анемий по цветовому показателю:

I. Анемия гипохромная, цв. показатель ниже 0,8.

— тиреопривная анемия (при гипофункции щитовидной железы).

II. Анемия нормохромная, цв. показатель 0,85-1,05:

— анемия при хронической почечной недостаточности;

— гипопластическая (апластическая) анемия;

— лекарственная и лучевая цитостатическая заболевание;

— анемия при злокачественных новообразованиях и гемобластозах;

— анемия при системных болезнях соединительной ткани;

— анемия при хроническом активном гепатите и циррозе печени;

— гемолитическая анемия (не считая талассемий);

— острая потгеморрагическая анемия.

III. Анемия гиперхромная, цв. показатель выше 1,05:

— В12 -дефицитная анемия.

АНЕМИИ БЛАГОДАРЯ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ

ЭРИТРОЦИТОВ И ГЕМОГЛОБИНА

Железодефицитная анемия — это анемия, обусловленная недостатком железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. Люди, страдающие скрытым недостатком железа и железодефицитной анемией, составляют 15-20% населения Земли. Чаще всего железодефицитная анемия видится среди детей, подростков, дам детородного возраста, пожилых людей. Общепринято выделять две формы железодефицитных состояний: латентный недостаток железа и железодефицитную анемию. Латентный недостаток железа характеризуется уменьшением количества железа в его депо и понижением уровня транспортного железа крови при обычных показателях гемоглобина и эритроцитов.

Основные сведения об обмене железа

Железо в организме человека участвует в регуляции обмена веществ, в процессах переноса кислорода, в тканевом дыхании и оказывает огромное влияние на состояние иммунологической резистентности. Практически все железо в организме человека входит в состав разных белков и ферментов. Возможно выделить две его основные формы: гемовое (входящее в состав гема гемоглобин, миоглобин) и негемовое. Железо гема мясных продуктов всасывается без участия соляной кислоты. Но ахилия может в определенной мере содействовать формированию железодефицитной анемии при наличии больших утрат железа из организма и высокой потребности в железе. Всасывание железа осуществляется в основном в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки. Степень всасывания железа зависит от потребности организма в нем. При выраженном недостатке железа всасывание его может происходить и в остальных отделах узкого кишечника. При уменьшении потребности организма в железе происходит понижение скорости поступления его в плазму крови и возрастает отложение в энтероцитах в виде ферритина, который элиминируется при физиологическом слущивании эпителиальных клеток кишечника. В крови железо циркулирует в комплексе с плазменным трансферином. Данный белок синтезируется в основном в печени. Трансферин захватывает железо из энтероцитов, и из депо в печени и селезенке и переносит его к рецепторам на эритрокариоцитах костного мозга. В норме трансферин насыщен железом примерно на 30%. Комплекс трансферин-железо взаимодействует со специфическими рецепторами на мембране эритрокариоцитов и ретикулоцитов костного мозга, по окончании чего методом эндоцитоза попадает в них; железо переносится в их митохондрии, где включается в протопрорфирин и так участвует в образовании гема. Освободившийся от железа трансферин много раз участвует в переносе железа. Затраты железа на эритропоэз составляют 25 мг в день, что очень существенно превышает возможности всасывания железа в кишечнике. Вследствие этого для гемопоэза неизменно употребляется железо, освобождающееся при распаде эритроцитов в селезенке. Хранение (депонирование) железа осуществляется в депо — в составе белков ферритина и гемосидерина.

Наиболее распространенная форма депонирования железа в организме ферритин. Он представляет собой водорастворимый гликопротеиновый комплекс, складывающийся из расположенного в центре железа, покрытого белковой оболочкой из апоферритина. Любая молекула ферритина содержит от 1000 до 3000 атомов железа. Ферритин определяется практически во всех органах и тканях, но громаднейшее его количество обнаруживается в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, эритроцитах, в сыворотке крови, в слизистой оболочке оболочке узкой кишки. При обычном балансе железа в организме устанавливается необычное равновесие между содержанием ферритина в плазме и депо (в первую очередь в печени и селезенке). Уровень ферритина в крови отражает количество депонированного железа. Ферритин формирует запасы железа в организме, каковые смогут быстро мобилизоваться при увеличении потребности тканей в железе. Другая форма депонирования железа — гемосидерин малорастворимое производное ферритина с более высокой концентрацией железа, складывающееся из агрегатов кристаллов железа, не имеющих апоферритиновой оболочки. Гемосидерин накапливается в макрофагах костного мозга, селезенки, в купферовских клетках печени.

Физиологические утраты железа

Утрата железа из организма мужчин и дам происходит следующими дорогами:

  • с калом (железо, не всосавшееся из пищи; железо, выделяющееся с желчью; железо в составе слущивающегося эпителия кишечника; железо эритроцитов в кале);
  • со слущивающимся эпителием кожи;
  • с мочой.

Указанными дорогами происходит выделение около 1 мг железа за день. Помимо этого, у дам детородного периода дополнительные утраты железа появляются за счет менструаций, беременности, родов, лактации.

Хронические кровопотери являются одной из самых нередких обстоятельств железодефицитной анемии. Наиболее свойственны необильные, но долгие кровопотери, каковые незаметны для больных, но неспешно снижают запасы железа и приводят к формированию анемии.

Основные источники хронических кровопотерь

Маточные кровопотери — самая нередкая обстоятельство железодефицитной анемии у дам. У пациенток репродуктивного возраста значительно чаще речь заходит о долгих и обильных кровопотерях на протяжении менструации. Обычной считается менструальная кровопотеря, составляющая 30-60 мл (15-30 мг железа). При полноценном питании дамы (с включением мяса, рыбы и других железосодержащих продуктов) из кишечника максимально может всосаться каждый день 2 мг, а за месяц 60 мг железа и, следовательно, при обычной менструальной кровопотере анемия не начинается. При большем объеме ежемесячной менструальной кровопотери разовьется анемия.

Хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта — наиболее нередкая обстоятельство железодефицитной анемии у мужчин и неменструирующих дам. Источниками желудочно-кишечных кровотечений смогут являться эрозии и язвы желудка и 12-перстной кишки, рак желудка, полипоз желудка, эрозивный эзофагит, диафрагамальная грыжа, десневые кровотечения, рак пищевода, варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка (при циррозе печени и других формах портальной гипертензии), рак кишечника; дивертикулярная заболевание желудочно-кишечного тракта, полипы толстого кишечника, кровоточащий геморрой.

Помимо этого, железо может теряться при носовых кровотечениях, при кровопотерях в следствии болезней легких (при туберкулезе легких, бронхоэктазах, раке легкого).

Классификация анемий у детей

Ятрогенные кровопотери это кровопотери, обусловленные врачебными манипуляциями. Это редкие обстоятельства железодефицитной анемии. К ним относятся нередкие кровопускания у больных полицитемией, кровопотери на протяжении процедур гемодиализа у больных хронической почечной недостаточностью, и донорство (ведет к формированию скрытого недостатка железа у 12% мужчин и 40% дам, а при долгом стаже провоцирует развитие железодефицитной анемии).

Повышенная потребность в железе

Повышенная потребность в железе кроме этого может привести к формированию железодефицитной анемии.

Беременность, роды и лактация — в эти периоды жизни дамы расходуется большое количество железа. Беременность 500 мг железа (300 мг ребенку, 200 мг — плацента). В родах теряется 50 100 мг Fe. При лактации теряется 400 — 700 мг Fe. Для восстановления запасов железа требуется не меньше 2,5-3 лет. Следовательно, у дам с промежутками между родами менее 2,5-3 лет легко начинается железодефицитная анемия.

Период полового созревания и роста — частенько сопровождается развитием железодефицитной анемии. Развитие железодефицитной анемии обусловлено увеличением потребности в железе в связи с интенсивным ростом органов и тканей. У девушек играют роль кроме этого и такие факторы, как появление кровопотерь благодаря менструаций и нерациональное питание в связи с жаждой похудеть.

Повышенная потребность в железе у больных В 12 -дефицитной анемией может наблюдаться на фоне лечения витамином В12. что разъясняется интенсификацией нормобластического кроветворения и применением для этих целей громадных количеств железа.

Интенсивные занятия спортом в некоторых случаях возможно помогут формированию железодефицитной анемии, особенно в случае если ранее имелся скрытый недостаток железа. Развитие анемии при интенсивных спортивных нагрузках обусловлено увеличением потребности в железе при громадных физических нагрузках, повышением мышечной массы (и, следовательно, применением большего количества железа для синтеза миоглобина).

Недостаточное поступление железа с пищей

Алиментарная железодефицитная анемия, обусловленная недостаточным поступлением железа с пищей, начинается у строгих вегетарианцев, у лиц с низким социально-экономическим уровнем жизни, у больных с психической анорексией.

Нарушение всасывания железа

Основными обстоятельствами, приводящими к нарушению всасывания железа в кишечнике и формированию благодаря этого железодефицитной анемии, являются: хронические энтериты и энтеропатии с развитием синдрома мальабсорбции; резекция узкой кишки; резекция желудка по способу Бильрот II (конец в бок), в то время, когда происходит выключение части 12-перстной кишки. Наряду с этим железодефицитная анемия довольно часто сочетается в В12 -(фолиево)-дефицитной анемией в связи с нарушением всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты.

Нарушения транспорта железа

Железодефицитная анемия, обусловленная понижением содержания в крови трансферина и, следовательно, нарушением транспорта железа, отмечается при врожденной гипо- и атрансферинемии, гипопротеинемиях разного генеза, появлении антител к трансферину.

В базе всех клинических проявлений железодефицитной анемии лежит недостаток железа, который начинается в тех случаях, в то время, когда утраты железа превышают его поступление с пищей (2 мг/дни). Первоначально уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге, что получает отражение в понижении уровня ферритина в крови. На данной стадии происходит компенсаторное усиление всасывания железа в кишечнике и увеличение уровня мукозного и плазменного трансферина. Содержание сывороточного железа еще не снижено, анемии нет. Но в будущем истощенные депо железа уже не могут обеспечить эритропоэтическую функцию костного мозга и, не обращая внимания на сохраняющийся большой уровень трансферина в крови, существенно понижаются содержание железа в крови (транспортное железо), синтез гемоглобина, развиваются анемия и последующие тканевые нарушения.

Классификация анемий у детей

При недостатке железа понижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов в разных органах и тканях, и значительно уменьшается образование миоглобина. В следствии указанных нарушений и понижения активности ферментов тканевого дыхания (цитохромоксидаз) наблюдаются дистрофические поражения эпителиальных тканей (кожи, ее придатков, слизистой оболочке оболочки, желудочно-кишечного тракта, часто мочевыводящих дорог) и мускулатуры (миокарда и скелетной мускулатуры).

Понижение активности некоторых железосодержащих ферментов в лейкоцитах нарушает их фагоцитарную и антибактериальную функции и угнетает защитные иммунные реакции.

Классификация железодефицитной анемии

1 стадия недостаток железа без клиники анемии (латентная анемия)

2 стадия железодефицитная анемия с развернутой клинико-лабораторной картиной

1. Легкая (содержание Нb 90-120 г/л)

2. Средняя (содержание Нb 70-90 г/л)

3. Тяжелая (содержание Нb ниже 70 г/л)

Клинические проявления железодефицитной анемии возможно сгруппировать в два наиболее значимых синдрома анемический и сидеропенический.

Анемический синдром обусловлен понижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов, недостаточным обеспечением тканей кислородом и представлен неспецифическими симптомами. Больные жалуются на неспециализированную слабость, повышенную утомляемость, понижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, появление обморочных состояний. Может появляться понижение умственной работоспособности, памяти, сонливость. Субъективные проявления анемического синдрома сначала тревожат больных при физической нагрузке, а после этого и в покое (по мере роста анемии).

При объективном изучении обнаруживается бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Часто обнаруживается некоторая пастозность в области голеней, стоп, лица. Свойственны утренние отеки мешки около глаз.

Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, который проявляется одышкой, тахикардией, довольно часто аритмией, умеренным расширением границ сердца влево, глухостью тонов сердца, негромким систолическим шумом во всех аускультативных точках. При тяжелой и долгой анемии миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения. Железодефицитная анемия начинается неспешно, исходя из этого организм больного неспешно адаптируется и субъективные проявления анемического синдрома не всегда бывают ярко выражены.

Сидеропенический синдром (синдром гипосидероза) обусловлен тканевым недостатком железа, что ведет к понижению активности многих ферментов (цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат-дегидрогеназа и др.). Сидеропенический синдром проявляется бессчётными симптомами:

  • извращение вкуса (pica chlorotica) — непреодолимое желание использовать в пищу что-либо необыкновенное и малосъедобное (мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед), и сырое тесто, фарш, крупу; данный симптом чаще видится у детей и подростков, но достаточно довольно часто и у взрослых дам;
  • пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище;
  • извращение обоняния пристрастие к запахам, каковые большинством окружающих воспринимаются как неприятные (бензин, ацетон, запах лаков, красок, гуталина и др.);
  • выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и понижение мышечной силы в связи с недостатком миоглобина и ферментов тканевого дыхания;
  • дистрофические трансформации кожи и ее придатков (сухость, шелушение, склонность к стремительному образованию на коже трещин; тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом койлонихии ложкообразная вогнутость ногтей);
    • ангулярный стоматит трещины, заеды в углах рта (видятся у 10-15% больных);
    • глоссит (у 10% больных) характеризуется ощущением боли и распирания в области языка, покраснением его кончика, а в будущем атрофией сосочков (лакированный язык); довольно часто отмечается склонность к пародонтозу и кариесу;
    • атрофические трансформации слизистой оболочке оболочки желудочно-кишечного тракта это проявляется сухостью слизистой оболочке оболочки пищевода и затруднениями, а время от времени болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия); развитием атрофического гастрита и энтерита;
    • симптом светло синий склер характеризуется синеватой окраской либо выраженной голубизной склер. Это разъясняется тем, что при недостатке железа нарушается синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза.
    • императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при хохоте, кашле, чихании, вероятно кроме того ночное недержание мочи, что обусловлено слабостью сфинктеров мочевого пузыря;
    • сидеропенический субфебрилитет характеризуется долгим увеличением температуры до субфебрильных величин;
    • выраженная предрасположенность к острым респираторно-вирусным и другим инфекционно-воспалительным процессам, хронизации зараз, что обусловлено нарушением фагоцитарной функции лейкоцитов и ослаблением системы иммунитета;
    • понижение репаративных процессов в коже, слизистых оболочках.

Диагностика латентного недостатка железа

Латентный недостаток железа диагностируется на основании следующих показателей:

  • анемия отсутствует, содержание гемоглобина обычное;
  • имеются клинические показатели сидеропенического синдрома в связи со понижением тканевого фонда железа;
  • сывороточное железо снижено, что отражает уменьшение транспортного фонда железа;
  • неспециализированная железосвязывающая свойство сыворотки крови (ОЖСС) повышена. Данный показатель отражает степень голодания сыворотки крови и насыщения железом трансферина.

При недостатке железа процент насыщения трансферина железом снижен.

Диагностика железодефицитной анемии

При понижении гемоглобинового фонда железа появляются характерные для железодефицитной анемии трансформации в общем анализе крови:

  • понижение гемоглобина и эритроцитов в крови;
  • понижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах;
  • понижение цветового показателя (железодефицитная анемия есть гипохромной);
  • гипохромия эритроцитов, характеризующаяся их бледным прокрашиванием и появление просветления в центре;
  • преобладание в мазке периферической крови среди эритроцитов микроцитов — эритроцитов уменьшенного диаметра;
  • анизоцитоз неодинаковая величина и пойкилоцитоз — разная форма эритроцитов;
  • обычное содержание ретикулоцитов в периферической крови, но, по окончании лечения препаратами железа вероятно повышение количества ретикулоцитов;
    • тенденция к лейкопении; количество тромбоцитов в большинстве случаев обычное;
    • при выраженной анемии вероятно умеренное повышение СОЭ (до 20-25 мм/ч).

Биохимический анализ крови характерно понижение уровня сывороточного железа и ферритина. Смогут отмечаться кроме этого трансформации, обусловленные основным заболеванием.

Лечебная программа включает:

  1. Устранение этиологических факторов.
  2. Лечебное питание.
  3. Лечение железосодержащими препаратами.

3.1. Устранение недостатка железа и анемии.

3.2. Восполнение запасов железа (терапию насыщения).

3.3. Противорецидивную терапию.

4. Профилактику железодефицитной анемии.

1. Устранение этиологических факторов

Ликвидация недостатка железа и, следовательно, исцеление железодефицитной анемии вероятно лишь по окончании устранения обстоятельства, ведущей к постоянному недостатку железа.

При железодефицитной анемии больному продемонстрирована диета, богатая железом. Предельное число железа, которое может всосаться из пищи в желудочно-кишечном тракте, 2 г в день. Железо из продуктов животного происхождения всасывается в кишечнике много, чем из растительных продуктов. оптимальнее всасывается двухвалентное железо, входящее в состав гема. Железо мяса всасывается лучше, а железо печени хуже, потому, что железо в печени содержится в основном в виде ферритина, гемосидерина, а также в виде гема. В малом количестве железо всасывается из яиц, фруктов. оптимальнее всасывается железо из телятины (22%), рыбы (11%). Из яиц, фасоли, фруктов всасывается только 3% железа.

Для обычного кроветворения нужно получать с пищей, не считая железа, кроме этого другие микроэлементы. Диета больного железодефицитной анемией обязана включать 130 г белков, 90 г жира, 350 г углеводов, 40 мг железа, 5 мг меди, 7 мг марганца, 30 мг цинка, 5 мкг кобальта, 2 г метионина, 4 г холина, витамины групп В и С.

При железодефицитной анемии возможно рекомендован кроме этого фито сбор, включающий листья крапивы, череды, земляники, тёмной смородины. В один момент рекомендуется принимать отвар либо настой плодов шиповника по 1 стакану в течение дня. Настой шиповника содержит железо и витамин С.

3. Лечение железосодержащими препаратами

3.1. Устранение недостатка железа

Поступление железа с пищей способно восполнить только обычную дневную его утрату. Использование препаратов железа есть патогенетическим способом лечения железодефицитной анемии. В настоящее время используются препараты, которые содержат двухвалентное железо (Fe ++ ), так как оно существенно лучше всасывается в кишечнике. Препараты железа в большинстве случаев используются вовнутрь. Для обеспечения нарастающего увеличения уровня гемоглобина нужно принимать каждый день такое количество железосодержащих препаратов, дабы оно соответствовало дневной дозе двухвалентного железа от 100 мг (минимальная доза) до 300 мг (большая доза). Выбор дневной дозы в указанных дозах определяется в основном личной переносимостью препаратов железа и выраженностью недостатка железа. Назначать более 300 мг двухвалентного железа в день безтолку, поскольку количество его всасывания наряду с этим не возрастает.

Препараты двухвалентного железа назначаются за 1 ч до еды либо не ранее чем через 2 ч по окончании еды. Для лучшего всасывания железа в один момент принимают аскорбиновую либо янтарную кислоту, всасывание возрастает кроме этого в присутствии фруктозы.

Ферро-фольгамма (комплекс железа сульфата 100 мг + аскорбиновая к-та 100 мг + фолиевая к-та 5мг + цианокобаламин 10 мг). Принимают по 1-2 капс 3 раза в сутки по окончании еды.

Ферроплекс комплекс железа сульфата и аскорбиновой кислоты, назначается по 2-3 драже 3 раза в сутки.

Гемофер пролонгатум препарат продленного действия (железа сульфата 325 мг), по 1-2 пилюли в сутки.

Лечение железосодержащими препаратами проводится в максимально переносимой дозе до полной нормализации содержания гемоглобина, что происходит через 6-8 недель. Клинические показатели улучшения появляются существенно раньше (уже через 2-3 дня) если сравнивать с нормализацией уровня гемоглобина. Это связано с поступлением железа в ферменты, недостаток которых обусловливает мышечную слабость. Содержание гемоглобина начинает возрастать на 2-3-й неделе от начала лечения. Железосодержащие препараты, в большинстве случаев, принимают вовнутрь. При нарушении процессов всасывания железа из желудочно-кишечного тракта препараты назначают парентерально.

3.2. Восполнение запасов железа (терапия насыщения)

Запасы железа (депо железа) в организме представлены железом ферритина и гемосидерина печени и селезенки. Для восполнения запасов железа после достижения обычного уровня гемоглобина выполняют лечение железосодержащими препаратами в течение 3 месяцев в дневной дозе, которая в несколько раз меньше если сравнивать с дозой, использовавшейся на этапе купирования анемии.

3.3. Противорецидивная (поддерживающая) терапия

При длящихся кровотечениях (к примеру, обильных менструациях) продемонстрирован прием препаратов железа маленькими курсами по 7-10 дней каждый месяц. При рецидиве анемии продемонстрировано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 мес.

4. Профилактика железодефицитной анемии

Лицам с ранее излеченной железодефицитной анемией при наличии условий, угрожающих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные менструации, фибромиома матки и др.) проводится профилактика анемии. Рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (дневная доза железа 40 мг), после этого проводятся два 6-недельных курса в год либо прием 30-40 мг железа каждый день в течение 7-10 дней по окончании менструации. Помимо этого, нужно каждый день использовать не меньше 100 грамм мяса.

Мегалобластные анемии — это группа анемий, обусловленных нарушением синтеза ДНК в эритрокариоцитах благодаря недостатка витамина В12 и/либо фолиевой кислоты и характеризующихся мегалобластным типом кроветворения.

Витамин В12 поступает в организм человека с пищей. Он содержится в мясе, печени, почках, яичном желтке, сыре, молоке, тёмной икре. В пище витамин В12 связан с белком. При кулинарной обработке пищи, а также в желудке под действием соляной кислоты и протеолитических ферментов витамин В12 высвобождается из пищи. Потом в желудке витамин В12 (внешний фактор Касла) соединяется с белками R (Rapid-binders). После этого комплекс витамин В12 + белок R поступает в 12-перстную кишку, где под влиянием протеолитических ферментов панкреатического сока белок R отщепляется и освободившийся В12 соединяется с гастромукопротеином (внутренний фактор Касла), поступившим сюда из желудка. Гастромукопротеин вырабатывается париетальными клетками в фундальной части и в области тела желудка. Щелочная среда содержимого 12-перстной кишки усиливает связь витамина В12 и гастромукопротеина. Гастромукопротеин защищает витамин В12 от действия протеолитических ферментов. Потом комплекс витамин В12 + гастромукопротеин продвигается по узкому кишечнику и поступает в подвздошную кишку, где в присутствии ионов Са 2+ взаимодействует со специфическими рецепторами, по окончании чего расщепляется, и витамин В12 поступает в митохондрии клеток слизистой оболочке оболочки. Из этого витамин В12 попадает в кровь, где соединяется с транспортными белками транскобаламинами и доставляется к печени и костному мозгу. В этих органах витамин В12 высвобождается из комплекса витамин В12 + транскобаламин. Часть комплекса элиминируется с желчью. В костном мозге витамин В12 употребляется для кроветворения, в печени депонируется и в будущем поступает при необходимости в кровь. Часть витамина В12 из печени в составе желчи опять поступает в 12-перстную кишку и в будущем всасывается в соответствии с вышеописанному механизму.

При полноценном питании дневный рацион человека содержит до 30 мкг витамина В12. Дневная потребность в нем образовывает 2-7 мкг. За день всасывается в кишечнике около 6-9 мкг витамина В12. В организме здорового человека содержится около 2-5 мг витамина В12. Основным органом, в котором содержится громаднейшее количество кобаламина, есть печень. Запасов витамина В12 в печени хватает на 3-5 лет по окончании прекращения его всасывания.

Свою биологическую роль витамин В12 делает в виде двух коферментов — метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. Превращение свободного витамина В12 в В12 -коферменты протекает в пара этапов при участии специфических ферментов. Посредством этих коферментов витамин В12 осуществляет две наиболее значимые реакции.

Первая реакция протекает с участием кофермента метилкобаламина и снабжает созревание, развитие и размножение клеток системы кроветворения, в первую очередь красного кроветворного ростка и эпителия желудочно-кишечного тракта.

Вторая реакция — расщепление и синтез жирных кислот протекает с участием кофермента дезоксиаденозилкобаламина и снабжает превращение продукта метаболизма жирных кислот метилмалоновой кислоты в янтарную кислоту. Обычный движение данной реакции снабжает оптимальный метаболизм миелина в нервной системе и требует присутствия активной формы фолиевой кислоты.

Основные обстоятельства развития В12 -дефицитной анемии:

I. Нарушение секреции желудком внутреннего фактора — гастромукопротеина видятся при атрофическом аутоиммунном гастрите с продукцией антител к париетальным клеткам и гастромукопротеину, тотальной гастрэктомии (реже — субтотальной резекции желудка), раке и полипозе желудка, токсическом воздействие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка.

II. Нарушение всасывания витамина В12 в узком кишечнике у больных с резекцией участка подвздошной кишки (более 60 см), при синдроме мальабсорбции разного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, заболевание Крона, амилоидоз кишечника), и лимфоме узкой кишки. Замедлено всасывание В12 у больных хроническим панкреатитом с нарушением секреции трипсина. Снижают всасывание витамина В12 ряд лекарственных средств (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин и др.).

III. Конкурентное расходование витамина В12 видится при инвазии глистами (широкий лентец, власоглав и др.).

IV. Повышенный расход витамина В12 отмечается при многоплодной беременности, хронической гемолитической анемии, миелопролиферативных болезнях, новообразованиях, тиреотоксикозе.

V. Нарушение поступления витамина В12 с пищей обусловлено неполноценным питанием либо строгой вегетарианской диетой.

VI. Понижение запасов витамина В12 имеет место при выраженном циррозе печени.

При недостатке витамина В12 развиваются следующие нарушения.

Недостаток кофермента витамина В12 метилкобаламина ведет к нарушению синтеза тимидина, включаемого в ДНК, благодаря этого нарушается синтез ДНК и процессы митоза в клетках организма. Наиболее существенно страдают быстрорастущие ткани — клетки костного мозга, эпителий желудочно-кишечного тракта. Клетки костного мозга теряют свойство к обычному созреванию. Особенно выражены нарушения со стороны красного кроветворного ростка. Появляется много мегалобластов. Мегалобластный эритропоэз характеризуется задержкой созревания ядер эритрокариоцитов по сравнению со степенью гемоглобинизации цитоплазмы, сокращением длительности жизни красных кроветворных клеток, повышенным распадом мегалобластов в костном мозге.

Эритропоэз при В12 -дефицитной анемии делается неэффективным, что, подтверждается несоответствием между повышенным числом эритрокариоцитов в костном мозге и падением содержания ретикулоцитов в периферической крови, повышением сывороточного железа и уменьшением включения радиоактивного железа в эритрокариоциты.

В один момент отмечаются нарушение и неэффективность гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. Появляются огромные формы тромбоцитов, гранулоцитов, возрастает фагоцитоз нейтрофилов костномозговыми макрофагами. Смогут появляться аутоантитела к нейтрофилам, что кроме этого содействует формированию нейтропении у больных В12 — дефицитной анемией.

Так, недостаток витамина В12ведет к неэффективности гемопоэза с развитием мегалобластной анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Помимо этого, происходит нарушение созревания эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта, что обусловливает развитие атрофии слизистой оболочке оболочки желудка и узкого кишечника.

Недостаток кофермента витамина В12 дезоксиаденозилкобаламина ведет к нарушению обмена жирных кислот и накоплению много токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. В отсутствие витамина В12 метилмалоновая кислота не преобразовывается в янтарную кислоту. В следствии начинается повреждение задних и боковых столбов спинного мозга, и понижается синтез миелина в нервных волокнах.

Развитие заболевания характерно в основном для возраста 60-70 лет. Клиническая картина В12 -дефицитной анемии характеризуется поражением трех систем: пищеварительной, кроветворной и нервной.

Поражение пищеварительной системы

У подавляющего большинства больных симптомы поражения системы органов пищеварения (в первую очередь субъективные) смогут быть наиболее ранними показателями заболевания. Больные жалуются на понижение либо отсутствие аппетита, чувство тяжести в подложечной области по окончании еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, время от времени в области прямой кишки. Указанные жалобы больных обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита и атрофическими трансформациями слизистой оболочке оболочки кишечника.

При осмотре полости рта привлекают внимание воспалительно-атрофические трансформации слизистой оболочке оболочки полости рта и языка. Для В12 -дефицитной анемии характерен гладкий лакированный язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета (воспаленным и красным может оказаться целый язык), время от времени с изъязвлениями. Глоссит отмечается лишь при большом и долгом недостатке витамина В12. примерно у 25% больных. Глоссит характерен не только для В12 -де-фицитной анемии, он может наблюдаться и при железодефицитной анемии. Слизистая оболочка полости рта бледна, смогут отмечаться явления афтозного стоматита. При пальпации живота может определяться неинтенсивная боль в эпигастральной области, часто — повышение печени и селезенки.

Поражение кроветворной системы

Нарушение системы кроветворения есть ведущим в клинической картине заболевания и характеризуется анемией разной степени выраженности. Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Кожа в большинстве случаев бледная, частенько с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилирубинемией, обусловленной гемолизом). Время от времени при В12 — дефицитной анемии увеличивается температура тела (не выше 38С).

Поражение нервной системы

Трансформации нервной системы при В12 -дефицитной анемии есть характерным показателем этого заболевания и, в большинстве случаев, наблюдаются при тяжелом и долгом течении. Поражение нервной системы при В12 -дефицитной анемии называется фуникулярным миелозом и характеризуется вовлечением в процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелинизация, а после этого дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. Больные жалуются на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при стремительной ходьбе, чувство ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным думается, что они не ощущают при ходьбе опоры под ногами. Создается впечатление, что нога наступает не на жёсткую землю, а на что-то рыхлое, мягкое, как вата. Указанные жалобы обусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности.

При преобладании поражения задних столбов нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность; появляются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе; понижаются сухожильные рефлексы; отмечается атрофия мышц нижних конечностей. Может наступить нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, недержание кала).

При поражения боковых столбов спинного мозга неврологическая симптоматика другая: начинается нижний спастический парапарез с резким увеличением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей; нарушение функции тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и дефекации.

Изучение периферической крови и костного мозга имеют решающее значение в диагностике заболевания.

Неспециализированный анализ крови. Характерно развитие гиперхромной макроцитарной анемии (цветовой показатель более 1,1). Иногда анемия возможно нормохромной. Эритроциты громадные (макроциты), имеется анизоцитоз (различная величина эритроцитов, наровне с макроцитами имеются нормоциты), пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов). Во многих мегалоцитах (макроцитах) обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота), вероятно наличие базофильной пунктуации. Довольно часто в периферической крови обнаруживаются нормобласты, количество ретикулоцитов у многих больных снижено либо обычное. Количество лейкоцитов снижено, определяются нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз. Для В12 -дефицитной анемии очень характерно появление громадных сегментоядерных нейтрофилов с полисегментированным ядром. Количество тромбоцитов снижено, но геморрагических проявлений, в большинстве случаев, нет, по причине того, что тромбоцитопения не достигает критической величины.

Миелограмма. Характерными показателями В12 -дефицитной анемии, разрешающими верифицировать диагноз, являются:

  • гиперплазия красного кроветворного ростка; клетки красного ряда преобладают над клетками белого ряда;
  • появление мегалобластного типа кроветворения;

изменение клеток миелоидного ряда они возрастают в размерах, видятся громадные метамиелоциты (юные), палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы; характерно появление гиперсегментированных нейтрофилов;

нарушение созревания мегакариоцитов, выражающееся в нарушении отшнуровки тромбоцитов (непостоянный показатель).

Биохимический анализ крови специфических трансформаций не существует. Но при В12 -дефицитной анемии довольно часто отмечается гемолитический синдром, обусловленный внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, и укорочением длительности жизни периферических эритроцитов. Это проявляется неконъюгированной гипербилирубинемией. Вероятно увеличение содержания в крови ЛДГ, и ЛДГ2. Довольно часто отмечается умеренное увеличение содержания железа в сыворотке крови (при развитии гемолиза).

Анализ мочи и кала при развитии гемолиза в моче выявляется уробилин, в кале увеличено количество стеркобилина.

Эзофагогастродуоденоскопия наблюдаются атрофические трансформации слизистой оболочке оболочки пищеварительного тракта. Характерно развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, реже атрофического эзофагита.

Изучение желудочной секреции выявляется уменьшение количества желудочного сока, отсутствие соляной кислоты (ахилия) и пепсина, время от времени понижение соляной кислоты.

Рентгеноскопия желудка обнаруживаются нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочке оболочки.

Диагностические критерии В12 -дефицитной анемии:

I. Основные диагностические критерии.

  1. Гиперхромный темперамент анемии (иногда цветовой показатель обычный).
  2. Характерные трансформации эритроцитов периферической крови: повышение диаметра (макроцитоз), объема, сохранение остатков ядра (тельца Жолли, кольца Кэбота), ретикулоцитопения.
  3. Характерные трансформации со стороны лейкоцитов периферической крови: лейкопения, гиперсегментация нейтрофилов.
  4. Тромбоцитопения.
  5. Характерные трансформации миелограммы: появление в костном мозге мегалобластов, гиперплазия красного кроветворного ростка, гиперсегментация нейтрофилов (стернальную пункцию направляться создавать до лечения витамином В12. так как кроме того 1-2 инъекции витамина В12 приводят к исчезновению мегалобластов).
  6. Развитие клинической картины фуникулярного миелоза (в большинстве случаев, при тяжелом и долгом течении заболевания).
  7. Низкое содержание витамина В12 в крови.

II. Дополнительные диагностические критерии.

1. Атрофический гастрит, отсутствие соляной кислоты, пепсина и гастромукопротеина в желудочном соке.

2. Обнаружение в крови антител к париетальным клеткам желудка, гастромукопротеину либо комплексу витамин В12 гастромукопротеин.

3. Ретикулоцитарный криз (на 5-7 сутки лечения В12 резко возрастает количество ретикулоцитов в периферической крови).

ФДА относится к группе мегалобластных анемий. Развитие мегалобластного типа кроветворения обусловлено тем, что при недостатке фолиевой кислоты нарушается влияние витамина В12 на синтез ДНК.

Основные сведения о метаболизме фолиевой кислоты

Классификация анемий у детей

Фолиевая кислота водорастворимый, термолабильный витамин. В пищевых продуктах и в клетках организма фолиевая кислота содержится в виде фолиевокислых солей — полиглутаматов (фолатов). Фолаты находятся в мясе, печени, растительных продуктах (шпинат, спаржа, салат, бобовые, овощи, фрукты, грибы), дрожжах, молоке. При кулинарной обработке, долгой варке более 50% фолатов разрушается, исходя из этого для обеспечения потребностей организма в фолатах нужно использовать свежие овощи и фрукты. Всасывание фолатов происходит в 12-перстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. В крови 5-метилтетрагидрофолат связывается с разными белками, поступает в печень и быстро пролиферирующие клетки костного мозга. Проникновение фолатов через мембрану и накопление их в клетке происходит с участием витамина В12 .

Фолиевая кислота участвует в следующих биохимических реакциях:

  • вместе с витамином В12 участвует в синтезе тимидинмонофосфата из уридинфосфата. Тимидинмонофосфат участвует в синтезе пиримидиновых оснований и ДНК. Следовательно, фолиевая кислота нужна для синтеза ДНК;
  • участвует в синтезе пуриновьгх оснований, каковые входят в состав ДНК и РНК;
  • принимает участие в образовании глутаминовой кислоты из гистидина. При недостатке фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках, начинается мегалобластная анемия.

Показатели обычного обмена фолиевой кислоты:

Дневная потребность в фолиевой кислоте — 100-200 мкг. Общее число поступающей с пищей фолиевой кислоты при полноценном питании — 500-600 мкг/сут. Количество фолатов, всасывающихся в кишечнике — 400- 480 мкг/сут. Общее содержание фолатов в организме 5-10 мг. Срок, за который депо снабжает потребность в фолиевой кислоте при прекращении ее поступления в организм — 4-5 мес.

Недостаточное поступление фолатов с пищей

Алиментарная недостаточность фолатов нередкая обстоятельство ФДА. Она начинается при недостаточном потреблении в пищу овощей и фруктов, мяса и других продуктов, содержащих фолаты, и при неправильной их кулинарной обработке. ФДА может развиваться у детей грудного возраста при вскармливании козьим молоком, разными питательными смесями, содержащими мало либо совсем не содержащими фолатов; при исключении из рациона овощей, фруктов, мяса.

Нарушение всасывания фолатов в узком кишечнике

Обстоятельства, обусловливающие нарушение всасывания фолатов в кишечнике, аналогичны тем, каковые нарушают всасывание витамина B12. врожденные нарушения транспорта фолатов через стенку узкой кишки; широкая резекция узкой кишки, особенно тощей; энзимодефицитные энтеропатии; синдром мальабсорбции разного генеза; синдром слепой кишки; опухолевые заболевания узкого кишечника.

Повышенная потребность в фолатах

Повышенная потребность в фолатах отмечается у детей любого возраста, но особенно довольно часто у детей первого года жизни, а также в периоды интенсивного роста, полового созревания. Повышенная потребность в фолатах характерна для беременности, хронических воспалительных болезней, хронических гемолитических анемий, эксфолиативного дерматита, злокачественных новообазований, а также гемобластозов.

Хроническая алкогольная интоксикация

Алкоголь нарушает всасывание фолатов в узком кишечнике, исходя из этого хроническое злоупотребление алкоголем может приводить к ФДА.

Повышенная утрата фолатов

Может наблюдаться при не легко протекающем циррозе печени (значительно уменьшается депо фолатов в печени), гемодиализе, сердечной недостаточности.

Прием лекарственных препаратов

  • Кое-какие лекарственные препараты (бисептол, сульфалазин, аминоптерин и метотрексат, триамтерен и др. смогут приводить к развитию ФДА.

Приведенные выше этиологические факторы приводят к уменьшению образования активной формы фолиевой кислоты — 5,10-метилентетрагидрофолиевой кислоты. В итоге нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках и начинается мегалобластная анемия.

Заболевание значительно чаще начинается у детей, парней и у беременных дам.

Больные предъявляют жалобы, характерные для анемии любого генеза — отмечается неспецифический анемический синдром. Но, в отличие от В12 -дефицитной анемии отсутствуют жалобы, обусловленные поражением нервной системы. При осмотре привлекает внимание бледность кожи, субиктеричность. При изучении внутренних органов возможно найти маленькое повышение селезенки (непостоянный показатель) и синдром миокардиодистрофии (приглушенность сердечных тонов, негромкий систолический шум на вершине, нарушение фазы реполяризации миокарда левого желудочка на ЭКГ в виде понижения амплитуды зубцов Т). В отличие от В12 -дефицитной анемии для ФДА характерно отсутствие атрофического глоссита, атрофического гастрита и ахилии.

Неспециализированный анализ крови — свойственны те же показатели, что и при В12 -дефицитной анемии.

Биохимический анализ крови может наблюдаться повышение количества неконъюгированного билирубина (благодаря гемолиза эритроцитов), понижение содержания фолиевой кислоты в крови и эритроцитах.

Миелограмма — характерна гиперплазия красного кроветворного ростка, появление громадного количества мегалобластов, гиперсегментированных нейтрофилов.

Проба с гистидином — больной принимает 15 г гистидина, по окончании чего определяется экскреция с мочой формиминглутаминовой кислоты за 8 ч по окончании приема гистидина. В норме основная часть гистидина преобразовывается при участии фолиевой кислоты в глутаминовую кислоту, с мочой выводится от 1 до 18 мг формиминглутаминовой кислоты. При фолиеводефицитной анемии выделение формиминглутаминовой кислоты существенно возрастает.

1. Неспециализированный анализ периферической крови: гиперхромная анемия, макроцитоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов, лейкопения, тромбоцитопения.

2. Миелограмма — обнаружение мегалобластов, гиперсегментированных нейтрофилов.

3. Отсутствие глоссита, атрофического гастрита.

4. Отсутствие фуникулярного миелоза.

5. Обычное содержание в крови витамина В12 .

6. Сниженное содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах.

7. Обычная дневная экскреция с мочой метилмалоновой кислоты.

К лечению В12 -дефицитной анемии витамином В12 возможно приступать лишь по окончании установления и верификации диагноза посредством миелограммы. Кроме того 1-2 инъекции витамина В12. не ликвидируя синдром анемии, смогут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной.

Лечение В12 -дефицитной анемии проводится внутримышечными инъекциями витамина В12. Имеются два препарата витамина В12 цианокобаламин и оксикобаламин.

Цианокобаламин назначают по 400-500 мкг внутримышечно 1 ежедневно (оксикобаламин по 1 мг/сут через сутки). Продолжительность курса лечения образовывает 4-6 недель. На 3-4-й сутки от начала лечения витамином В12 начинается повышение содержания ретикулоцитов в крови. По окончании курса лечения назначается курс закрепляющей терапии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а после этого неизменно 2 раза в месяц по 400-500 мкг. Оксикобаламин: в течение 3 месяцев его вводят 1 раз в неделю, а после этого неизменно 1 раз в тридцать дней по 500 мкг.

Классификация анемий у детей

При фуникулярном миелозе назначают громадные дозы витамина В12 (1000 мкг каждый день) в сочетании с коферментом витамина В12 кобамамидом (500 мкг 1 ежедневно внутримышечно), который участвует в обмене жирных кислот и усиливает функциональное состояние спинного мозга и нервных волокон. Эта доза витамина В12 вводится до исчезновения клиники миелоза.

Препараты фолиевой кислоты назначают только больным с ФДА. Назначают фолиевую кислоту вовнутрь в дневной дозе 5-15 мг. При В12 -дефицитной анемии лечение фолиевой кислотой не продемонстрировано.

Классификация анемий у детей

Лечение В12 -дефицитной анемии проводится пожизненно, диспансерное наблюдение должно осуществляться неизменно.

ГИПО И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гипо и апластические анемии — это нарушения гемопоэза, характеризующиеся редукцией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного кроветворных ростков костного мозга и панцитопенией в крови, не сопровождающаяся гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза либо миелодиспластического синдрома.

Патоморфологической базой гипо и апластических анемий есть резкое сокращение активного кроветворного костного мозга и замещение его жировой тканью. Заболевание видится с частотой 5-10 случаев на 1 млн. обитателей в год.

В зависимости от этиологических факторов различают врожденную (наследственную) и купленную гипо- и апластическую анемию. Со своей стороны купленная гипо- и апластическая анемия подразделяется на идиопатическую (с малоизвестной этиологией) форму и форму с известными этиологическими факторами. Идиопатическая форма образовывает 50-65% всех случаев апластической анемии.

Узнаваемые этиологические факторы купленной апластической анемии :

Классификация анемий у детей

I. Химические факторы: бензол, неорганические соединения мышьяка, этилированный бензин (содержит тетраэтилсвинец, тяжелые металлы — ртуть, висмут и др.), хлорорганические соединения и т.д.

II. Физические факторы: ионизирующая радиация и рентгеновское излучение.

III. Лекарственные средства: антибиотики (хлорамфеникол, метициллин и др.), сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, индометацин, анальгин), препараты золота, мерказолил, цитостатики, антиаритмические средства (хинидин), гипотензивные средства (каптоприл, эналаприл; допегит) и др.

IV. Инфекционные агенты: вирусы инфекционного мононуклеоза, гепатита, гриппа, Эпштейна-Барр, иммунодефицита человека, цитомегаловирусы, герпеса, эпидемического паротита.

V. Иммунные заболевания: заболевание трансплантат против хозяина, эозинофильный фасциит, тимома и карцинома тимуса.

В настоящее время основными патогенетическими факторами апластической анемии считаются:

  • поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;
  • поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;
  • иммунная депрессия кроветворения и апоптоз стволовых кроветворных клеток;
  • укорочение жизни эритроцитов;
  • нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки наиболее значимый патогенетический фактор апластической анемии. Стволовая клетка есть родоначальницей всех кроветворных клеток. При апластической анемии существенно понижается колониеобразующая свойство костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном счете формируется синдром панцитопении лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Совсем механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не узнан.

Поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки. В настоящее время установлено, что на функциональное состояние стволовой кроветворной клетки и полипотентных клеток-предшественниц громадное влияние оказывает микроокружение, т. е. строма костного мозга. Клетки микроокружения обуславливают деление и дифференцировку стволовых клеток. Основными клеточными компонентами микроокружения стволовой клетки являются остеобласты, фибробласты, эндостальные, адвентициальные, эндотелиальные и жировые клетки. В связи с большой ролью микроокружения в кроветворении, предложен термин индуцирующее кроветворение микроокружение (ИКМ). Для обычного развития гемопоэтических клеток необходимы гемопоэтические факторы роста (ГФР) и колониестимулирующие факторы роста (КСФ) гликопротеиновые гормоны, которых идентифицировано около двадцати. Под влиянием ГРФ и КСФ происходит деление и дифференцировка гемопоэтических клеток. При апластической анемии внутренний недостаток полипотентной стволовой клетки есть первичным нарушением, которое проявляется либо улучшается при действии разных этиологических факторов на гемопоэтические клетки через изменение ИКМ.

Громадное значение в развитии апластической анемии придается иммунным механизмам. Предполагается, что происходит блокирование Т-лимфоцитами дифференциации стволовых клеток, образуются антитела к стволовым клеткам, эритроцитам, клеткам — предшественницам различных линий кроветворения, что ведет к депрессии гемопоэза. При сотрудничестве гемопоэтических стволовых кроветворных клеток с активированными цитотоксическими Т-лимфоцитами и некоторыми цитокинами стимулируется апоптоз (запрограммированная клеточная смерть) стволовых клеток гемопоэза.

При апластической анемии смогут появляться нарушения ферментных систем в эритроцитах, что делает их гиперчувствительными к разным повреждающим факторам и ведет к их внутримозговому разрушению. Большие трансформации претерпевает метаболизм кроветворных клеток, благодаря чего клетки всех кроветворных ростков не усваивают в достаточной мере вещества нужные для оптимального гемопоэза (железо, витамин В12 ).

Понижение интенсивности пролиферации и дифференциации клеток красного ряда кроветворения, повышенное разрушение эритроцитов, неоптимальное применение железа и нарушение гемоглобинообразования приводят к накоплению в организме железа с отложением железосодержащих пигментов в разных органах и тканях (печени, селезенке, коже, миокарде, надпочечниках и др.) т. е. начинается вторичный гемохроматоз.

I. Наследственные формы

II. Купленные формы

1. Гипопластическая анемия с поражение всех трех кроветвроных ростков:

2. Парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза.

III.Роль иммунных факторов в развитии анемии

1. Иммунная форма

2. Неиммунная форма.

Основная клиническая и лабораторная симптоматика купленной гипо- и апластической анемии с поражением всех трех кроветворных ростков костного мозга обусловлена тотальным угнетением гемопоэза, и гипоксией органов и тканей и геморрагическим синдромом. Выраженность симптоматики зависит от степени тяжести и варианта течения анемии.

Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Свойственны кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения) и нередкие инфекционно-воспалительные заболевания. При острой форме симптомы развиваются быстро и течение заболевания сначала тяжелое. Но у многих больных заболевание начинается достаточно медлительно, неспешно, в определенной мере больные адаптируются к анемии. Заболевание в большинстве случаев распознается при выраженной симптоматике.

При осмотре больных привлекает внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, довольно часто с желтушным оттенком; геморрагические высыпания на коже, чаще в виде кровоподтеков разной величины. Довольно часто на месте инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных) образуются широкие гематомы. Геморрагическая сыпь локализуется в основном в области голеней, бедер, живота, время от времени на лице. Смогут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки губы, слизистую оболочку полости рта. Смогут быть тяжелые носовые, желудочно-кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения. Периферические лимфоузлы не увеличены.

При изучении внутренних органов смогут обнаруживаться следующие трансформации:

  • Система органов дыхания нередкие бронхиты, пневмонии.
  • Сердечно-сосудистая система синдром миокардиодистрофии.
  • Система органов пищеварения при выраженном геморрагическом синдроме смогут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке оболочке желудка, 12-перстной кишки.

Часто начинается гемосидероз внутренних органов благодаря повышенного разрушения неполноценных эритроцитов, понижения применения железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, нередких переливаний эритроцитарной массы.

Лабораторные данные и инструментальныеизучения

Неспециализированный анализ крови — выраженное уменьшение числа эритроцитов и гемоглобина; анемия у многих больных нормохромная, нормоцитарная; характерно отсутствие либо резкое уменьшение числа ретикулоцитов (арегенераторная анемия); отмечается лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом; характерна тромбоцитопения. Так, наиболее значительным лабораторным проявлением гипо- и апластической анемии есть панцитопения. СОЭ увеличена.

Биохимический анализ крови содержание сывороточного железа повышено, процент насыщения железом трансферина существенно увеличен.

Изучение стернального пунктата (миелограмма) выраженное уменьшение клеток эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лимфоцитов и большая редукция мегакариоцитарного ростка. В тяжелых случаях костный мозг выглядит опустошенным, в стернальном пунктате возможно найти только единичные клетки. В костном мозге существенно возрастает содержание железа, расположенного как внеклеточно, так и внутриклеточно.

  • Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с падением либо полным отсутствием ретикулоцитов, повышением СОЭ.
  • Лейкоцитопения, безотносительная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз.
  • Тромбоцитопения.
  • Резко выраженный полный недостаток в миелограмме клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.

Повышение содержания железа в эритрокариоцитов и внеклеточно.

  • Резкое уменьшение количества либо полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости есть основным способом верификации диагноза гипо- и апластической анемии).
  • Увеличение уровня сывороточного железа.

Лечение гипопластических (апластических) анемий

  1. Лечение глюкокортикоидами.
  2. Лечение анаболическими препаратами.
  3. Лечение андрогенами.
  4. Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами).
  5. Спленэктомия.
  6. Лечение антилимфоцитарным глобулином.

7. Лечение циклоспорином.

  1. Пересадка костного мозга.
  2. Лечение колониестимулирующими факторами.
  3. Трансфузии эритроцитов.
  4. Десфералотерапия.
  5. Трансфузии тромбоцитов.
  6. Лечение иммуноглобулином.

Глюкокортикоидная терапия наиболее действенна, в случае если гипопластическая анемия обусловлена аутоиммунными механизмами, возникновением антител против клеток крови. Но глюкокортикоиды используются и при других вариантах депрессии костного мозга в связи со свойством стимулировать эритроцитарный, нейтрофильный и мегакариоцитарный ростки кроветворения. Дневная доза преднизолона образовывает 1-2 мг/кг массы больного в день, значительно чаще доза колеблется от 60 до 120 мг в день. Продолжительность терапии преднизолоном зависит от результата в первые 2 недели от начала лечения. В случае если имеется эффект, то лечение преднизолоном продолжают с переходом на поддерживающие дозы 15-20 мг по окончании большого улучшения гемограммы. В случае если результата нет, то предстоящее лечение преднизолоном (более 2 недель) безтолку. Лечение преднизолоном может длиться от 4 недель до 3-4 мес.

2.Лечение анаболическими препаратами

Анаболические стероидные препараты, с одной стороны, нивелируют катаболические эффекты глюкокортикоидов, с другой — стимулируют кроветворение. Назначают неробол по 20 мг/сут либо более действенный aнaполон (оксиметолон) по 200 мг/сут в течение 5-6 месяцев. Лечение анаболиками продемонстрировано кроме этого по окончании спленэктомии.

Андрогены владеют анаболическим эффектом и стимулируют эритропоэз. Увеличение уровня гемоглобина отмечается у 50% больных, нейтрофильных лейкоцитов у 30%, тромбоцитов у 25% больных. Суточные дозы андрогенов составляют 1-2 мг/кг, время от времени 3-4 мг/кг. Вводится тестостерона пропионат 5% раствор по 1 мл 2 раза в день либо препарат продленного действия сустанон-250 1 раз в тридцать дней (в 1 мл содержится 250 мг мужских половых гормонов). Эффект андрогенов наступает неспешно, исходя из этого лечение проводится длительно в течение нескольких месяцев. При уменьшении дозы либо отмене андрогенов у некоторых больных вероятно обострение заболевания. Лечение андрогенами проводится лишь мужчинам.

4.Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами)

Иммунодепрессантная терапия назначается только при отсутствии результата от других способов лечения у больных с аутоиммунной формой гипопластической анемии. Азатиоприн (имуран) по 0,05 г 2-3 раза в сутки с постепенным уменьшением дозы по окончании получения результата. Продолжительность курса лечения может составить 2-3 месяца.

Спленэктомия продемонстрирована при отсутствии результата от глюкокортикоидов всем больным, если они не имеют септических осложнений. Положительный эффект спленэктомии отмечается у 84% больных и обусловлен уменьшением продукции антител против кроветворных клеток, и уменьшением секвестрации клеток крови.

6. Лечение антилимфоцитарнымглобулином

Лечение антилимфоцитарным глобулином рекомендуется при отсутствии результата от спленэктомии и других способов лечения. Препарат подавляет образование антител против клеток крови. Вводится внутривенно капельно по 120-160 мг антилимфоцитарного глобулина 1 ежедневно в течение 10-15 дней.

Иммуносупрессивная терапия посредством антилимфоцитарного глобулина, умеренных доз глюкокортикоидов и андрогенов есть способом выбора у больных апластической анемией, не имеющих HLA-аналогичного донора, и которым, следовательно, не может быть произведена пересадка костного мозга.

7. Лечение циклоспорином

Циклоспорин А — владеет иммунодепрессантным эффектом. есть действенным средством лечения апластической анемии, гематологическая ремиссия достигается у 40-50% больных. Используется вовнутрь в виде масляного раствора либо в капсулах в дозе 4 мг/кг/сут в 2 приема. При отсутствии токсических явлений лечение может длиться в течение нескольких месяцев.

В настоящее время трансплантация костного мозга есть основным способом лечения гипопластической анемии при отсутствии результата от других способов лечения. Производится пересадка подобранного и совместимого по HLA-системе костного мозга. Перед трансплантацией производится предварительная иммунодепрессия цитостатиками и облучением. Достижение ремиссия по окончании миелотрансплантации отмечено у 80-90% больных с тяжелой апластической анемией. отличных показателей взяты у лиц не старше 30 лет. Трансплантацию направляться использовать не позднее 3 месяцев с момента установления диагноза тяжелой аплазии.

9.Лечение колониестимулирующцми факторами

Колониестимулирующие факторы (КСФ) — это гликопротеиды, стимулирующие пролиферацию и разделение клеток-предшественников разных типов.

Препараты гранулоцитарного КСФ филграстим, ленограстим, нартограстим в основном стимулируют образование нейтрофилов; препараты гранулоцитарно-макрофагального КСФ молграмостим, сарграмостим, лейкомакс стимулируют продукцию эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов. Основным показанием к назначению КСФ есть нейтропения разной природы, а также при апластической анемии, повышающая риск развития угрожающих жизни зараз. КСФ используются в дополнение к другим способам терапии. Используются рекомбинантные препараты КСФ внутривенно в дозе 5 мкг/кг/сут в течение 14 дней.

Показаниями к трансфузии эритроцитов являются выраженная анемия, показатели гипоксии мозга, гемодинамические нарушения. Нередкие переливания эритроцитов создают опасность развития гиперсидероза и депрессивного влияния на эритроцитопоэз. Вследствие этого гемотрансфузии строго лимитируются уровнем гемоглобина. Его увеличение до 80-90 г/л есть достаточным для устранения гипоксии тканей. В случае если 250-450 мл эритроцитарной массы, перелитые на протяжении семи дней, поддерживают содержание гемоглобина на уровне 90-100 г/л, то более нередкие гемотрансфузии не необходимы.

При гипопластической (апластической) анемии имеется большое накопление железа в клетках гемопоэза, особенно эритропоэза. Это обусловлено депрессией гемопоэза, понижением утилизации железа, недостаточным образованием протопорфирина IX. Избыток железа может нарушать функцию клеток гемопоэза вплоть до их смерти. Исходя из этого в комплексную терапию гипопластической анемии включают препарат десферриоксалин (десферал), избирательно связывающий и выводящий из организмам человека трехвалентное железо. Препарат быстро выводится через почки в виде ферроксамина, придавая моче красноватый оттенок. Десферал вводят внутримышечно либо внутривенно по 500 мг 2 раза в сутки в течение не меньше 2-3 недель. По окончании перерыва на 20-30 дней целесообразно провести еще 2-4 таких таких курса. У 50% больных по окончании лечения десфералом показатели гемопоэза постоянно совершенствуются.

Переливание тромбоцитов производится при выраженном геморрагическом синдроме, обусловленном тромбоцитопенией. Переливаются тромбоциты, полученные от одного донора.

В последние годы для лечения гипопластических анемий советуют внутривенное введение иммуноглобулина в дозе 400 мкг/кг массы тела в течение 5 дней подряд. Препарат стимулирует эритро- и тромбоцитопоэз.