Кандидоз полости рта у детей

Н.О. Савичук. д-р мед. наук, доктор наук, зав. кафедрой стоматологии детского возраста

Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика

Удельный вес болезней слизистой оболочке оболочки образовывает около 5% в структуре болезней полости рта. направляться подчернуть, что их распространение наиболее высоко в детском возрасте, причем преобладают поражения кандидозной этиологии.

Возбудители кандидозной заразе дрожжеподобные грибы рода Candida относятся к классу несовершенных грибов и владеют широкой степенью распространенности: выявляются в воздухе, в грунте, на овощах и фруктах, в мясе, молочных продуктах, кондитерских изделиях.

Источником заразы для человека являются больные кандидозом и носители. Передается кандидоз, по большей части, контактным, капельным, внутриутробным методом, и при прохождении через родовые дороги.

Кандидоз полости рта у детей

направляться подчернуть, что результаты клинико-лабораторного обследования, проведенного Р.Н. Ребровой (1989) в группе здоровых людей, свидетельствуют, что лишь у 5% больных на слизистых оболочках обнаруживаются грибы рода Candida. Причем повторные микологические изучения были положительными лишь в 0,5% случаев. Данные изучения разрешили сделать выводы, что хроническое носительство грибов у здоровых людей не появляется, а вероятно лишь их транзиторное нахождение на слизистых оболочках в течение маленького промежутка времени [6].

Несмотря на внимание исследователей к проблеме патогенеза кандидоза, сейчас нет исчерпывающего ответа на вопрос: из-за чего у одних инфицированных людей заболевание ограничивается клиническими проявлениями острой первичной заразе с последующим формированием нестерильного иммунитета, а у других начинается хроническая рецидивирующая (локальная либо генерализованная) форма заразы? Большая часть исследователей уверены в том, что темперамент сотрудничества грибов рода Candida с организмом человека зависит от ряда условий: состояния макроорганизма, количества грибов, степени их патогенности (громаднейшей патогенностью владеют грибы вида C.albicans) и длительности кандидоносительства [9].

Ученые разделяют точку зрения об определяющей роли иммунной системы в формировании характера течения кандидозного процесса. Защита организма от грибковой заразы реализуется за счет неспецифических факторов: рН, температуры, конкуренции с клетками микрофлоры и тканями макроорганизма, целостности барьера кожи и слизистых, особенных белков (трансферрин, лактоферрин, лизоцим, церулоплазмин), белков острой фазы и др. и специфических факторов иммунитета, каковые направлены на элиминацию возбудителя (фагоцитов, Т-лимфоцитов различных популяций, специфических антител разных классов). На ранних стадиях заболевания отмечается рост уровня специфических антител класса IgM. Нарастание и большой титр антител классов IgM, IgА, IgG говорят об активной заразе. Успешная терапия сопровождается точным понижением уровня IgM. Обнаружение растущего либо большого титра специфических антител класса IgE может служить диагностическим и прогностическим показателями [1, 10].

Состояние органов внутренней секреции, каковые находятся в тесном сотрудничестве с системой иммунитета и воздействуют на ее отдельные функции, есть одним из наиболее значимых факторов, воздействующих на формирование кандидоза. Клиническим подтверждением этого факта есть высокая возможность развития кандидоза у больных сахарным диабетом, заболеванием Иценко-Кушинга, у беременных и рожениц.

При кандидо-эндокринном синдроме, обрисованном в литературе как домашний гипопаратиреоидизм, гипоадренокортицизм, ювенильная аутоиммунная полиэндокринопатия и др. отмечается симптомокомплекс, компонентами которого являются хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек и гипофункция одной либо нескольких эндокринных желез. Имеется данные относительно генетической детерминированности заболевания, которая характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования [10].

В диагностике кандидоза серьёзное значение имеет четкое разграничение понятий заболевание и кандидоносительство. В соответствии с классификацией микробоносительства, принятой в инфектологии, выделяют транзиторное (пара дней), короткое (34 нед), хроническое (неизменно) [6] носительство.

При транзиторном кандидоносительстве, которое не имеет клинического значения, грибы высеваются однократно. Короткое кандидоносительство у клинически здоровых практически в любое время, у фактически здоровых в зависимости от степени обсемененности грибами и наличия факторов риска: хронических болезней, приема иммунодепрессивных и бактерицидных препаратов и направляться.д. заканчивается освобождением организма от грибов. Количество грибов при краткосрочном кандидоносительстве образовывает от нескольких десятков до сотен колоний. Нарастание числа колоний при повторном изучении есть нехорошим прогностическим показателем. При появлении на этом фоне жалоб, характерных для клиники кандидоза, возможно прогнозировать переход носительства в заболевание. Хроническое кандидоносительство возможно долгим. Оно чаще выявляется у людей со сниженной иммунологической реактивностью, страдающих хроническими болезнями. Степень обсемененности грибами слизистой оболочке оболочки наряду с этим виде носительства в основном высокая (десятки, много тысяч КОЕ). направляться подчернуть, что больные с долгим и хроническим кандидоносительством составляют группу риска развития кандидоза [4, 10].

Верификация диагноза кандидозного поражения полости рта и губ требует:

1) наличия четкого клинического симптомокомплекса;

2) положительных результатов микологического изучения.

Материалом для изучения при кандидозных поражениях полости рта и губ помогают соскобы и смывы с пораженных участков. Обнаружение так называемых вегетирующих форм, т.е. почкующихся клеток, псевдогиф и гиф само по себе есть критерием положительной микроскопической диагностики. С учетом вероятного наличия грибов на слизистой оболочке полости рта у здоровых людей, серьёзными являются результаты микологических изучений с определением количества колоний. Для оценки этих результатов диагностическое значение имеет наличие более 1000 КОЕ [4]. Дабы избежать больших материальных и временных затрат при определении возбудителя среди всех вероятных дрожжевых грибов, в последнее время применяют способы предварительной (ориентировочной) идентификации, расширенные тесты которой по специфичности и широте спектра приближаются к классическим методикам, охватывая до 99% всех видов Candida и других дрожжевых грибов.

При необходимости выполняют внутрикожные аллергические пробы. Серологические изучения как один из видов иммунологической диагностики разрешают найти специфические антитела к компонентам клетки возбудителя в сыворотке крови. Указанный способ достаточно своевременен в постановке, но тяжёл в трактовке взятых результатов, поскольку антитела к антигенам C.albicans обнаруживаются у 2030% населения.

Увлекательными в современной иммунологической диагностике кандидоза являются способы латекс-агглютинации (LPA) и латекс-агголютинации, обнаруживающие термостабильный маннановый либо белковый антигены C.albicans посредством моноклональных антител. Они разрешают верифицировать диагноз уже на ранних стадиях заразы. Действенными являются кроме этого радиоиммунологический и иммуноферментные способы, молекулярная диагностика кандидоза хроматография и полимеразная цепная реакция.

В соответствии с действующей классификацией различают такие виды кандидоза [9]:

а) слизистых оболочек (полости рта, десен, языка, миндалин, зева, гортани, трахеи, красной каймы губ и углов рта, вульвы и вагины);

б) кандидоз кожи и ее придатков.

2. Кандидозы висцеральные, системные.

3. Кандидозный сепсис.

Кандидоз полости рта у детей

Среди клинических форм кандидоза полости рта и губ выделяют кандидозный кожный покров, кандидозные заеды, кандидозный глоссит (эрозивная, инфильтративная, десквамативная, эритематозная, гипертрофическая формы) и распространенное поражение слизистой оболочке оболочки в форме кандидозного стоматита. В соответствии с характером течения заболевания выделяют острый (псевдомембранозный и атрофический), и хронический (гиперпластический и атрофический) кандидозы слизистой оболочке оболочки полости рта.

Чаще всего острый кандидоз полости рта у детей протекает в псевдомембранозной форме. На слизистой оболочке щек, губ, языка, неба появляются белые точечные пятна, каковые неспешно сливаются в более большие пленки. При легком течении заболевания налеты легко снимаются, обнажая гиперемированные поверхности, при более тяжелом покупают вид широких плотных пленок, каковые не хорошо снимаются, обнажая кровоточащие эрозивные поверхности. Неспециализированное состояние ребенка при легкой и среднетяжелой формах острого псевдомембранозного кандидоза фактически не нарушается. Отмечают жалобы на затруднения при приеме пищи, жжение и сухость в полости рта. Смогут возрастать регионарные лимфатические узлы. В более тяжелых случаях нарушается аппетит, появляются диспепсические расстройства.

Острый атрофический кандидоз появляется по окончании острой псевдомембранозной формы заболевания, самостоятельно либо при сенсибилизации организма больного к грибам рода Candida. Наряду с этим слизистая полости рта ярко гиперемирована, сухая (пылающая), белые налеты единичны и находятся в складках слизистой оболочке. Больные жалуются на боль в полости рта при приеме пищи, жжение.

В случае нерационального лечения острых форм кандидоза либо совокупного действия негативных факторов вероятно распространение кандидозной заразе на кожу околоротовой области, слизистые верхних дыхательных путей и т.д. В наиболее тяжелых случаях начинается кандидозный сепсис. У части больных острая форма заболевания переходит в хроническую.

Гиперпластическая форма хронического кандидоза полости рта характеризуется происхождением плотных, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочке оболочки бляшек (от бело-серого до светло-коричневого цвета). При попытке снять часть бляшек больные чувствуют резкую боль, а на слизистой оболочке оболочке обнажаются глубокие кровоточащие эрозии.

Чаще всего хронический гиперпластический кандидоз у детей проявляется в форме ангулярного хейлита и глоссита. Хронические микотические заеды глубокие трещины с плотными возвышающимися краями (щелевидные). Кожа около отечна, малоподвижна, плотная, гиперемирована либо пара цианотична. Открывание рта при ангулярном хейлите затруднено, болезненно и ведет к кровоточивости трещин. Язык выглядит увеличенным, с отпечатками зубов на боковых поверхностях, гипертрофированными сосочками, складчатостью. Больные жалуются на сухость, чувство прилипания, инородного тела на поверхности языка, нарушения вкуса.

Хронический атрофический кандидоз у детей появляется достаточно редко, по большей части, в форме паллатинита (при долгом пользовании пластиночными ортодонтическими аппаратами либо протезами), и хейлита. Слизистая жёсткого неба при паллатините кандидозной этиологии выглядит отечной, гиперемированной, гладкой (лакированной). Кандидозный хейлит характеризуется отечностью, сухостью, истончением тканей, выраженной поперечной исчерченностью губ, наличием небольших бело-серых чешуек. При открывании рта вероятно образование неглубоких поперечных трещин, каковые легко кровоточат. Одной из характерных изюминок данного заболевания есть наличие хронической трещины на губе либо следов ее рубцевания.

В некоторых классификациях выделяют хроническую гранулематозную и эрозивно-язвенную формы кандидоза полости рта. Гранулематозная форма характеризуется возникновением маленьких узелков на слизистой оболочке оболочке, значительно чаще на спинке языка. Эрозивно-язвенная либо локально инвазивная форма видится редко на фоне тяжелой патологии (диабетического кетоацидоза на фоне аутоиммунной полиэндокринопатии) [9].

Наиболее подвержены кандидозной инфекции слизистых оболочек и кожи новорожденные, особенно недоношенные дети.

Факторы, содействующие активации грибов рода Candida у детей:

кандидозная зараза у матери;

недоношенность и переношенность;

патологическое течение родов (аспирация околоплодными водами);

патология неонатального периода;

долгая, нерациональная антибиотикотерапия;

своевременные вмешательства;

отсутствие либо ранняя отмена естественного вскармливания; нерациональное вскармливание;

нарушение правил гигиенического ухода за детьми (облизывание соски и ложечки перед кормлением, немытые руки и др.);

диспепсия, синдром мальабсорбции, острые кишечные заразы;

повреждения кожи и слизистых оболочек (механические, термические, химические травмы);

кариес, применение ортодонтических конструкций;

нерациональная гигиена полости рта (несоблюдение сроков применения зубной щетки, неверная обработка зубной щетки, несоответствующий подбор средств ухода и др.);

первичные и вторичные иммунодефициты (на фоне злокачественных опухолей, лимфопролиферативных болезней, синдрома Дауна, ВИЧ/СПИД-заразы и др.);

аллергические болезни.

Острые и хронические формы кандидоза полости рта смогут быть клиническими маркерами диссеминированных и генерализованных форм кандидозной заразе. Одной из распространенных форм диссеминированного кандидоза у детей грудного возраста есть острый кандидоз полости рта, сочетающийся с пеленочным дерматитом. В этом случае кандидозные поражения в полости рта являются маркером при появлении высыпаний в промежности. Пеленочный дерматит проявляется поражением кожи в перианальной области, межъягодичных и пахово-бедренных складках, вероятно распространение процесса на кожу внутренней и задней поверхности бедер, половых органов, ягодиц и живота. Кандидозное поражение больших складок у более взрослых больных есть одной из клинических форм поражения кожи. направляться подчернуть, что указанный вариант клинического течения требует особенной тактики ведения больных, которая предусматривает лечение у педиатра и стоматолога, изучение состояния микробиоценоза кишечника, применение системной антимикотической терапии.

Одной из форм кандидоза, особенно при его хроническом течении, есть кандидоз желудочно-кишечного тракта, другими словами сочетание поражения полости рта и других органов пищеварительного тракта: пищевода, желудка, кишечника (Бекетова Г.В. 2003). Клинически данное заболевание проявляется наличием симптомокомплекса эзофагита, гастродуоденита, колита, синдрома раздраженной толстой кишки, показателей диспепсии и дисбактериоза. Так, стойкие показатели кандидоза полости рта на фоне клинических признаков поражения желудочно-кишечного тракта являются основанием для обследования больного у гастроэнтеролога, а при необходимости у инфекциониста и иммунолога. Лечебная тактика предусматривает применение системной антимикотической терапии либо пробиотикотерапии на фоне лечения болезней пищеварительного канала.

Ряд клинических форм кандидоза, особенно красной каймы губ и кожи, сопровождается происхождением аллергических реакций, ассоциированных с кандидозом Candida-микиды. В отличие от других форм, при нем не обнаруживается кандидозная колонизация. К проявлениям кандидозных микидов относят сыпь, напоминающую себорейную, микробную, дисгидротическую экзему, кольцевую эритему, дерматиты. Одной из аллергических реакций на кандидозную колонизацию считают зуд в области красной каймы губ и полости рта.

Главными правилами лечения детей с болезнями слизистой оболочке оболочки полости рта кандидозной этиологии являются:

— учет значимости и дорог устранения факторов риска происхождения и прогрессирования заболевания;

— темперамент антимикотической терапии (локальная либо системная) в период клинических проявлений, чувствительность грибов к определенному виду препарата, схема назначения, продолжительность применения;

— тактика противорецидивной (поддерживающей) терапии;

— количество и направления тактики иммуномодуляции;

— клинико-лабораторный мониторинг эффективности лечения.

Фунгицидные препараты, каковые применяют для лечения кандидоза, подразделяют на следующие группы: полиеновые антибиотики, азольные соединения, аллиламиновые средства, препараты 5-флюороцитозина, морфолиновые соединения, несистематизированные антимикотики, производные 8-оксихинолина, препараты йода, специфические вакцины, аутовакцины [10].

Элиминация грибов рода Candida как основная цель этиотропного лечения есть сверхсложной задачей благодаря высокой возможности повторной колонизации. Вследствие этого принято выделять разновидности терапевтического подхода в лечении кандидоза профилактическое (предупредительное) лечение и агрессивную этиотропную терапию заразы.

Этиотропная терапия предусматривает применение антимикотических препаратов. Наибольшее число современных противогрибковых препаратов относится к ингибиторам эргостерола вещества, снабжающего целостность и текучесть мембраны грибов. Полиеновые антибиотики конкретно связываются с эргостеролом, нарушая барьерную функцию мембраны, а препараты, находящиеся в собствености к классам азолов, аллиламинов, морфолинов и тиокарбаматов подавляют синтез эргостерола.

Этиотропное лечение есть наиболее ответственной составляющей комплексного лечения больных с кандидозом полости рта. Эрадикация возбудителя в полости рта первое лечебное мероприятие, по окончании которого возможно переходить к профилактике повторений и коррекции местных и неспециализированных предрасполагающих факторов. Этиотропная терапия возможно местной (в случае изолированного кандидозного поражения полости рта) и системной (при распространении инфекционного процесса на нижерасположенные отделы пищеварительного тракта, кожу, другие слизистые оболочки).

Список антимикотических препаратов для местного применения в полости рта очень ограничен и представлен полиеновыми антимикотиками (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин) и имидазольными производными (миконазол, эконазол, клотримазол).

Из средств местной этиотропной терапии, не считая вышеперечисленных противогрибковых антибиотиков, применяют производные 8- и 4-оксихинолина (хинозол, хиниофон, нитроксолин, энтеросептол), четвертичные аммониевые соединения и соли жирных кислот (0,5%-й раствор этония, 12%-й натрия и аммония каприлат, 12%-й водный раствор карбалкината ), фитопрепараты (1%-й водный раствор сангвиритрина, 4% раствор прополиса, 1%-й юглона, 2%-й настойки чистотела), антисептики (препараты йода, красители, хлоргексидин).

В случае кандидозных поражений красной каймы губ, особенно с показателями аллергизации, препаратами выбора являются мази, которые содержат противогрибковые средства и кортикостероиды.

Для применения системной антимикотической терапии нужно наличие ряда показаний, первым делом, определенной клинической формы поражения (острый псевдомембранозный кандидоз на фоне значительного влияния слабоуправляемых факторов риска прогрессирования, клинические показатели диссеминации, хронические формы заболевания, резистентные к классической терапии; субдекомпенсированное течение ряда хронических болезней; необходимость постоянного применения иммуносупрессивных препаратов и др.). Особенно напомним, что, наровне с позитивными качествами (большой уровень элиминационной эффективности), системное применение кожный покров имеет ряд недостатков (токсичность препаратов, риск развития устойчивости возбудителя, большая вероятность формирования и усугубления дисбактериоза, большая цена и др.).

Препаратами выбора при проведении системной противогрибковой терапии у больных с кандидозом слизистой оболочке оболочки полости рта есть флуконазол (50100 мг 1 раз в день в течение 714 сут), кетоконазол (при массе тела 1530 кг по 100 мг 1 раз в день; при массе тела более тридцати килограмм 200 мг/сут на 1 прием в течение 23 нед) [8, 11, 12]. Для системной антимикотической терапии применяют и препараты из группы полиеновых антимикотиков (нистатин, леворин, микогептин, амфотерицин В, амфоглюкамин, натамицин) в соответствующих возрастных дозах до успехи стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Для усиления лечебного результата вместе с антимикотическими препаратами применяют декамин (аммониевое соединение) по 46 карамелек в день для рассасывания во рту, в течение 1520 сут. Наиболее применяемыми препаратами группы 8-оксихинолина считаются энтеросептол, (назначают по 0,1250,25 г 23 раза в день в течение 714 сут), интестопан (детям до 2 лет по 1 /4 табл. старше 2 лет 0,51 табл. 23 раза в день курсом до 10 сут), нитроксолин (до 5 лет по 0,2 г, старше 5 лет 0,20,4 г в четыре приема в течение 23 нед). Йод-терапия продемонстрирована детям с сочетанием кандидозных поражений, а также с висцеральным кандидозом. Использование препаратов йода требует согласования с эндокринологом [7].

Перспективным способом лечения кандидоза полости рта, особенно на фоне распространения процесса на другие отделы пищеварительного канала, есть пробиотикотерапия. Современные взоры на патогенез кандидозной заразе пищеварительного канала характеризуют кандидоз, как одно из проявлений дисбактериоза, и в качестве основной тактики лечения предусматривают восстановление состава и соперничающих свойств обычной микрофлоры [2, 3].

Высокой эффективностью владеют конкурентные пробиотики. Применение пробиотиков обусловлено соперничающими свойствами бактерий обычной микрофлоры (Bifidobacterium, Lactobacillus, Propionibacterium, B. subtilis, Saccharomyces boulardi и др.) относительно грибов рода Candida, каковые реализуются методом конкуренции за питательные субстраты и синтеза антикандидозных метаболитов.

Наш клинический опыт подтверждает высокую эффективность пробиотиков Биоспорин (по 14 дозы в день, в зависимости от возраста и степени тяжести заболевания) и Энтерол-250 (по 13 пакетика в день) в течение 714 сут у детей и взрослых с острыми и хроническими формами кандидоза полости рта.

Предупредительная противорецидивная терапия детей с кандидозом полости рта предусматривает применение кетоконазола по 48 мг/кг в день, флуконазола по 150 мг 1 раз в неделю (пульс-терапия), пробиотиков.

Кандидоз полости рта у детей

С учетом изюминок патогенеза хронической кандидозной заразе, обязательной составной частью комплексного лечения должна быть иммуномодуляция. В качестве иммуномодуляторов применяют препараты вилочковой железы (тимозин, тималин, тимостимулин, тимоген), и левамизол и нуклеинат натрия. направляться очень выделить, что системная иммунокоррекция больных с хроническими формами кандидоза должна быть максимально индивидуализированной, с учетом иммунологического профиля данного больного и чувствительности к иммуномодуляторам in vitro.

Одним из направлений иммунотерапии хронического кандидоза есть назначение противогрибковых вакцин, моно- и поливалентных, и аутовакцин.

Достаточно перспективным способом иммуномодуляции при хроническом кожный покров полости рта есть применение иммуномодуляторов местного действия бактериального происхождения. направляться подчернуть, что при долгом нахождении грибов рода Candida на слизистой оболочке полости рта, они включаются в микробные ассоциации и влияют на другие микробы, и на организм человека в целом, содействуя обострению хронических болезней бактериальной этиологии. В клинике детской стоматологии хорошо себя зарекомендовал Имудон, производимый в форме пилюль для рассасывания во рту (защечные пилюли). В препарат входят лизаты наиболее распространенных условно патогенных микроорганизмов, вызывающих дисбактериоз слизистой оболочке полости рта, а также и грибов рода Candida. Рациональное применение Имудона разрешает нормализовать состояние местного неспецифического и специфического, первым делом, противокандидозного иммунитета, и так весьма значительно повысить противорецидивную эффективность комплексного лечения. Наиболее действенно применять препарат по 12 табл. для последовательного рассасывания по окончании еды 4 раза в день. По окончании рассасывания Имудона нужно воздерживаться от приема пищи и питья в течение 40 мин. Курс лечения образовывает 10 сут. При хронической и довольно часто рецидивирующей форме заболевания нужно провести 23 курса лечения Имудоном с перерывами в 20 сут.

Ответственными аспектами терапии кандидоза есть дието- и витаминотерапия, и санация очагов инфекции в полости рта и ЛОР-органах. При хроническом кандидозе нужно обследование ребенка с целью обнаружения вероятных его очагов в организме и факторов, поддерживающих заразу.